隨著社會一步步向前發(fā)展，報(bào)告不再是罕見的東西，多數(shù)報(bào)告都是在事情做完或發(fā)生后撰寫的。優(yōu)秀的報(bào)告都具備一些什么特點(diǎn)呢？又該怎么寫呢？以下是我為大家搜集的報(bào)告范文，僅供參考，一起來看看吧
學(xué)校工傷認(rèn)定報(bào)告文本 工傷認(rèn)定申請報(bào)告篇一
協(xié)議單位：__________供貨單位(簡稱甲方)
需貨單位(簡稱乙方)
受托單位(簡稱丙方)
承兌單位(簡稱丁方)
乙方為 事需向甲方訂購 貨價(jià) ______元。因暫時(shí)缺少資金，而甲方要求及時(shí)收回貨款。現(xiàn)根據(jù)財(cái)產(chǎn)信托業(yè)務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲方特將上述乙方訂購的設(shè)備(物資)信托給丙方，丙方受托后按甲方的要求出售于乙方，并相應(yīng)提供融資，乙方以分期付款方式向丙方支付貨款，丁方同意承擔(dān)乙方延付貨款的承兌責(zé)任。為此，四方共同訂立本協(xié)議，以資信守。
第一條訂貨
乙方按照自己的需要向甲方訂購上述設(shè)備(物資)，甲、乙雙方已于 ______年 ______月 ______日簽訂了 號供貨合同。雙方確認(rèn)供貨合同的各項(xiàng)規(guī)定。丙方受理上述設(shè)備(物資)的信托后，對有關(guān)交貨日期、數(shù)量、質(zhì)量、維修保養(yǎng)等事項(xiàng)概不負(fù)責(zé)，由甲、乙雙方按原供貨合同的規(guī)定處理。
第二條信托
甲方向丙方提出的財(cái)產(chǎn)信托總金額為 ______元，信托期限為 ______年 ______月。
甲、丙雙方有關(guān)財(cái)產(chǎn)信托的具體事項(xiàng)，另訂"財(cái)產(chǎn)信托合同"。
第三條延付
丙方受理甲方提出的財(cái)產(chǎn)信托后，負(fù)責(zé)向乙方出售，由于乙方暫時(shí)無力支付貨款，要求延期付款，并愿承擔(dān)相應(yīng)的利息。丁方同意擔(dān)保乙方到期付款責(zé)任。有關(guān)延期付款事項(xiàng)，由乙、丙、丁三方另訂"延期付款合同"。
第四條融資
上述信托財(cái)產(chǎn)的交付，仍按甲、乙雙方原訂供貨合同的有關(guān)規(guī)定，由甲方直接發(fā)運(yùn)乙方。但甲方應(yīng)將發(fā)票、運(yùn)單等交易單證交付丙方，由丙方轉(zhuǎn)送丁方，再由丁方督促乙方按規(guī)定辦妥銀行承兌手續(xù)，丙方在收到銀行承兌匯票二天內(nèi)，按承兌匯票的總金額一次向甲方墊付貨款。
第五條還償
乙方向丙方延期支付的貨款，視同丙方對乙方的貸款，以月息 ‰按季計(jì)收利息。延付的貨款采用銀行承兌匯票結(jié)算方式，乙方于承兌匯票到期日前將承兌票款交存丁方，丙方于承兌匯票到期日主動向丁方收取承兌票款。乙主如不按規(guī)定向丁方交存承兌票款，丁方除應(yīng)于到期日憑票支付外，即按銀行承兌契約的有關(guān)規(guī)定，對乙方執(zhí)行扣款，并處以罰金、罰息。
第六條費(fèi)用
甲方向丙方支付財(cái)產(chǎn)信托手續(xù)費(fèi)為信托金額的 ‰，共計(jì) ______元，于甲方收到丙方墊付財(cái)產(chǎn)信托貨款后二天內(nèi)支付。
乙方向丁方支付銀行承兌匯票承兌手續(xù)費(fèi) ______元，于丁方簽發(fā)銀行承兌匯票時(shí)付清。
第七條附則
本協(xié)議經(jīng)甲、乙、丙、丁四方正式簽章生效，任何一方不得中途解約，違約時(shí)按《中華人民共和國民法典》辦理。
甲方 (公章) 乙方 (公章)
代表人 (簽章) 代表人 (簽章)
丙方 (公章) 丁方 (公章)
代表人 (簽章) 代表人 (簽章)
簽約日期：__________ ______年 ______月 ______日
附1：__________
財(cái)產(chǎn)信托合同
立合同人：__________
委托單位：__________ (簡稱甲方)
受托單位：__________ (簡稱丙方)
甲方向丙方辦理財(cái)產(chǎn)信托，除確認(rèn)財(cái)托字第號"財(cái)產(chǎn)信托基本協(xié)議"的各項(xiàng)條款外，有關(guān)財(cái)產(chǎn)信托的具體事項(xiàng)，補(bǔ)充訂立以下條款：__________
一、甲方將準(zhǔn)備出售給 單位的設(shè)備(物資)，向丙方提出財(cái)產(chǎn)信托，并要求丙方在購貨單位延期付款期間提供融資。
二、甲方保證執(zhí)行供需雙方訂立的供貨合同。凡發(fā)生脫期交貨或產(chǎn)品質(zhì)量等違約事項(xiàng)，概由甲方負(fù)責(zé)處理。
三、丙方同意按"財(cái)產(chǎn)信托基本協(xié)議"第四條規(guī)定，在收到需貨單位的銀行承兌匯票后的二天內(nèi)，按承兌匯票金額向甲方一次墊付全部貨款。
四、甲方收到墊付的乙方貨款后的二天內(nèi)，一次付清丙方財(cái)產(chǎn)信托手續(xù)費(fèi) ______元。
五、自本合同簽訂之日起，至丙方全部收回融資本息止為財(cái)產(chǎn)信托期，在此期間如發(fā)生任何意外事項(xiàng)，而使丙方無法按期收回融資本息時(shí)，甲方確認(rèn)丙方有權(quán)向甲方連帶追索尚未收回的融資本息。
甲方：__________ (公章)
代表人：__________ (簽章)
丙方：__________ (公章)
代表人：__________ (簽章)
簽約日期：__________ ______年 ______月 ______日
附2：__________
延期付款合同
立合同人：__________
購貨單位：__________ (簡稱乙方)
受托單位：__________ (簡稱丙方)
承兌單位：__________ (簡稱丁方)
乙、丙、丁三方為執(zhí)行財(cái)托字第號"財(cái)產(chǎn)信托基本協(xié)議"中有關(guān)延期付款的規(guī)定，進(jìn)一步明確各自的權(quán)利和義務(wù)，特補(bǔ)充訂立以下條款：__________
一、乙方因暫時(shí)無力支付貨款，要求分期付款。丙方同意接受財(cái)產(chǎn)信托，并相應(yīng)提供融資，代乙方先向供貨單位墊付貨款，丁方同意承擔(dān)付款擔(dān)保責(zé)任，并簽發(fā)銀行承兌匯票。
二、乙方延付貨款期限為 ______年 ______月。分 次還清，具體還款日期和金額為：__________
第一次償還日期：__________ ______年 ______月 ______日，金額 ______元。
第二次償還日期：__________ ______年 ______月 ______日，金額 ______元。
第三次償還日期：__________ ______年 ______月 ______日，金額 ______元。
第四次償還日期：__________ ______年 ______月 ______日，金額 ______元。
三、丙方按"財(cái)產(chǎn)信托基本協(xié)議"第四條規(guī)定收到供貨單位遞交的發(fā)票、運(yùn)單等交易單證后，即轉(zhuǎn)送丁方，由丁方通知和督促乙方于五日內(nèi)辦妥銀行承兌申請手續(xù)，并按前條分期還款的日期、金額相應(yīng)簽發(fā)銀行承兌匯票，及時(shí)送達(dá)丙方。
四、丙方墊付的信托財(cái)產(chǎn)貨款，視同對乙方的貸款，比照銀行貸款收息辦法，按6‰月利率直接向乙方收取融資利息。
五、乙方應(yīng)于銀行承兌匯票到期日前按規(guī)定將承兌票款足額交存于丁方，以備丁方按期兌付。如乙方不能按時(shí)交存，丁方除比照簽發(fā)空頭支票的規(guī)定，對乙方處以票面金額1%的罰金外，并即主動在乙方的銀行帳戶扣收承兌的票款和延付期間按月6‰的利息及利息金額20%的罰息。
六、丙方于承兌匯票到期日通過聯(lián)行代付報(bào)單直接向丁方劃收承兌票款，收回融資，丁方應(yīng)無條件支付承兌款項(xiàng)。
乙方：__________ (公章)
代表人：__________ (簽章)
丙方：__________ (公章)
代表人：__________ (簽章)
丁方：__________ (公章)
代表人：__________ (簽章)
簽約日期：__________ ______年 ______月 ______日
學(xué)校工傷認(rèn)定報(bào)告文本 工傷認(rèn)定申請報(bào)告篇二
你好，你可以參考一下范文或者咨詢有關(guān)部門工傷認(rèn)定報(bào)告文本的格式。
茲有__________縣__________中學(xué)職工__________，女，漢族，年月日生，身份證號碼：_____________,
__________年7月參加工作，中學(xué)一級教師，職務(wù)為副校長，分管教學(xué)，語文骨干教師，任初三年級1__________班、1__________班語文課，每周每班5節(jié)課。因_____年_____月_____日星期二早上6：_________________30，副校長照常到教學(xué)區(qū)視察學(xué)生，招呼學(xué)生食用營養(yǎng)餐，坐班上課，開展一天的緊張工作。
上午第一節(jié)課在辦公室坐班備課，第二節(jié)上1__________班語文課，第三、四節(jié)繼續(xù)到坐班;下午第一節(jié)上1__________班語文課，第二、三節(jié)坐班檢查指導(dǎo)教師備課;晚上自習(xí)課到1__________班輔導(dǎo)學(xué)生，__________結(jié)束輔導(dǎo)后，劉副校長急匆匆的從三樓準(zhǔn)備趕回宿舍照顧讀小學(xué)的女兒吃晚飯、睡覺?？赡苁且?yàn)閯诶哿艘惶鞂?dǎo)致身體不支，當(dāng)下到最后四級樓梯時(shí)不小心絆倒，后背著地，倒地后無法動彈，被后面下來的老師看到后，立即報(bào)告校長，聯(lián)系家屬，當(dāng)晚送往__________縣人民醫(yī)院，醫(yī)院確診為第11胸椎骨折。
經(jīng)__________中學(xué)校委會_____月_____會議討論研究，認(rèn)為副校長是在學(xué)校正常工作日的正常工作中因公負(fù)傷，屬于工傷事故，懇請相關(guān)部門給予認(rèn)定為工傷為盼。
__________中學(xué)
_____年_____月_____日
學(xué)校工傷認(rèn)定報(bào)告文本 工傷認(rèn)定申請報(bào)告篇三
申請人：_________________，性別，男，出生年月：_________________年_____月_____日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：_________________省__________市_________________，身份證號碼：________________，是__________市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話：__________________。被申請人：_________________市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：_________________市__________區(qū)_________________。
法定代表人：_________________，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：______________
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在__________年__________月_____日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人_______________是__________市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于__________年7月進(jìn)入該單位，在__________檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人______年______月______日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人_______________頭部左額部一長約5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在__________市_______________醫(yī)院治療。
診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于__________年_____月__________日再次到__________市_____________醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：_________________19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向__________市勞動和社會保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!
此致
申請人(簽字)：_________________
______年______月______日
學(xué)校工傷認(rèn)定報(bào)告文本 工傷認(rèn)定申請報(bào)告篇一
協(xié)議單位：__________供貨單位(簡稱甲方)
需貨單位(簡稱乙方)
受托單位(簡稱丙方)
承兌單位(簡稱丁方)
乙方為 事需向甲方訂購 貨價(jià) ______元。因暫時(shí)缺少資金，而甲方要求及時(shí)收回貨款。現(xiàn)根據(jù)財(cái)產(chǎn)信托業(yè)務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲方特將上述乙方訂購的設(shè)備(物資)信托給丙方，丙方受托后按甲方的要求出售于乙方，并相應(yīng)提供融資，乙方以分期付款方式向丙方支付貨款，丁方同意承擔(dān)乙方延付貨款的承兌責(zé)任。為此，四方共同訂立本協(xié)議，以資信守。
第一條訂貨
乙方按照自己的需要向甲方訂購上述設(shè)備(物資)，甲、乙雙方已于 ______年 ______月 ______日簽訂了 號供貨合同。雙方確認(rèn)供貨合同的各項(xiàng)規(guī)定。丙方受理上述設(shè)備(物資)的信托后，對有關(guān)交貨日期、數(shù)量、質(zhì)量、維修保養(yǎng)等事項(xiàng)概不負(fù)責(zé)，由甲、乙雙方按原供貨合同的規(guī)定處理。
第二條信托
甲方向丙方提出的財(cái)產(chǎn)信托總金額為 ______元，信托期限為 ______年 ______月。
甲、丙雙方有關(guān)財(cái)產(chǎn)信托的具體事項(xiàng)，另訂"財(cái)產(chǎn)信托合同"。
第三條延付
丙方受理甲方提出的財(cái)產(chǎn)信托后，負(fù)責(zé)向乙方出售，由于乙方暫時(shí)無力支付貨款，要求延期付款，并愿承擔(dān)相應(yīng)的利息。丁方同意擔(dān)保乙方到期付款責(zé)任。有關(guān)延期付款事項(xiàng)，由乙、丙、丁三方另訂"延期付款合同"。
第四條融資
上述信托財(cái)產(chǎn)的交付，仍按甲、乙雙方原訂供貨合同的有關(guān)規(guī)定，由甲方直接發(fā)運(yùn)乙方。但甲方應(yīng)將發(fā)票、運(yùn)單等交易單證交付丙方，由丙方轉(zhuǎn)送丁方，再由丁方督促乙方按規(guī)定辦妥銀行承兌手續(xù)，丙方在收到銀行承兌匯票二天內(nèi)，按承兌匯票的總金額一次向甲方墊付貨款。
第五條還償
乙方向丙方延期支付的貨款，視同丙方對乙方的貸款，以月息 ‰按季計(jì)收利息。延付的貨款采用銀行承兌匯票結(jié)算方式，乙方于承兌匯票到期日前將承兌票款交存丁方，丙方于承兌匯票到期日主動向丁方收取承兌票款。乙主如不按規(guī)定向丁方交存承兌票款，丁方除應(yīng)于到期日憑票支付外，即按銀行承兌契約的有關(guān)規(guī)定，對乙方執(zhí)行扣款，并處以罰金、罰息。
第六條費(fèi)用
甲方向丙方支付財(cái)產(chǎn)信托手續(xù)費(fèi)為信托金額的 ‰，共計(jì) ______元，于甲方收到丙方墊付財(cái)產(chǎn)信托貨款后二天內(nèi)支付。
乙方向丁方支付銀行承兌匯票承兌手續(xù)費(fèi) ______元，于丁方簽發(fā)銀行承兌匯票時(shí)付清。
第七條附則
本協(xié)議經(jīng)甲、乙、丙、丁四方正式簽章生效，任何一方不得中途解約，違約時(shí)按《中華人民共和國民法典》辦理。
甲方 (公章) 乙方 (公章)
代表人 (簽章) 代表人 (簽章)
丙方 (公章) 丁方 (公章)
代表人 (簽章) 代表人 (簽章)
簽約日期：__________ ______年 ______月 ______日
附1：__________
財(cái)產(chǎn)信托合同
立合同人：__________
委托單位：__________ (簡稱甲方)
受托單位：__________ (簡稱丙方)
甲方向丙方辦理財(cái)產(chǎn)信托，除確認(rèn)財(cái)托字第號"財(cái)產(chǎn)信托基本協(xié)議"的各項(xiàng)條款外，有關(guān)財(cái)產(chǎn)信托的具體事項(xiàng)，補(bǔ)充訂立以下條款：__________
一、甲方將準(zhǔn)備出售給 單位的設(shè)備(物資)，向丙方提出財(cái)產(chǎn)信托，并要求丙方在購貨單位延期付款期間提供融資。
二、甲方保證執(zhí)行供需雙方訂立的供貨合同。凡發(fā)生脫期交貨或產(chǎn)品質(zhì)量等違約事項(xiàng)，概由甲方負(fù)責(zé)處理。
三、丙方同意按"財(cái)產(chǎn)信托基本協(xié)議"第四條規(guī)定，在收到需貨單位的銀行承兌匯票后的二天內(nèi)，按承兌匯票金額向甲方一次墊付全部貨款。
四、甲方收到墊付的乙方貨款后的二天內(nèi)，一次付清丙方財(cái)產(chǎn)信托手續(xù)費(fèi) ______元。
五、自本合同簽訂之日起，至丙方全部收回融資本息止為財(cái)產(chǎn)信托期，在此期間如發(fā)生任何意外事項(xiàng)，而使丙方無法按期收回融資本息時(shí)，甲方確認(rèn)丙方有權(quán)向甲方連帶追索尚未收回的融資本息。
甲方：__________ (公章)
代表人：__________ (簽章)
丙方：__________ (公章)
代表人：__________ (簽章)
簽約日期：__________ ______年 ______月 ______日
附2：__________
延期付款合同
立合同人：__________
購貨單位：__________ (簡稱乙方)
受托單位：__________ (簡稱丙方)
承兌單位：__________ (簡稱丁方)
乙、丙、丁三方為執(zhí)行財(cái)托字第號"財(cái)產(chǎn)信托基本協(xié)議"中有關(guān)延期付款的規(guī)定，進(jìn)一步明確各自的權(quán)利和義務(wù)，特補(bǔ)充訂立以下條款：__________
一、乙方因暫時(shí)無力支付貨款，要求分期付款。丙方同意接受財(cái)產(chǎn)信托，并相應(yīng)提供融資，代乙方先向供貨單位墊付貨款，丁方同意承擔(dān)付款擔(dān)保責(zé)任，并簽發(fā)銀行承兌匯票。
二、乙方延付貨款期限為 ______年 ______月。分 次還清，具體還款日期和金額為：__________
第一次償還日期：__________ ______年 ______月 ______日，金額 ______元。
第二次償還日期：__________ ______年 ______月 ______日，金額 ______元。
第三次償還日期：__________ ______年 ______月 ______日，金額 ______元。
第四次償還日期：__________ ______年 ______月 ______日，金額 ______元。
三、丙方按"財(cái)產(chǎn)信托基本協(xié)議"第四條規(guī)定收到供貨單位遞交的發(fā)票、運(yùn)單等交易單證后，即轉(zhuǎn)送丁方，由丁方通知和督促乙方于五日內(nèi)辦妥銀行承兌申請手續(xù)，并按前條分期還款的日期、金額相應(yīng)簽發(fā)銀行承兌匯票，及時(shí)送達(dá)丙方。
四、丙方墊付的信托財(cái)產(chǎn)貨款，視同對乙方的貸款，比照銀行貸款收息辦法，按6‰月利率直接向乙方收取融資利息。
五、乙方應(yīng)于銀行承兌匯票到期日前按規(guī)定將承兌票款足額交存于丁方，以備丁方按期兌付。如乙方不能按時(shí)交存，丁方除比照簽發(fā)空頭支票的規(guī)定，對乙方處以票面金額1%的罰金外，并即主動在乙方的銀行帳戶扣收承兌的票款和延付期間按月6‰的利息及利息金額20%的罰息。
六、丙方于承兌匯票到期日通過聯(lián)行代付報(bào)單直接向丁方劃收承兌票款，收回融資，丁方應(yīng)無條件支付承兌款項(xiàng)。
乙方：__________ (公章)
代表人：__________ (簽章)
丙方：__________ (公章)
代表人：__________ (簽章)
丁方：__________ (公章)
代表人：__________ (簽章)
簽約日期：__________ ______年 ______月 ______日
學(xué)校工傷認(rèn)定報(bào)告文本 工傷認(rèn)定申請報(bào)告篇二
你好，你可以參考一下范文或者咨詢有關(guān)部門工傷認(rèn)定報(bào)告文本的格式。
茲有__________縣__________中學(xué)職工__________，女，漢族，年月日生，身份證號碼：_____________,
__________年7月參加工作，中學(xué)一級教師，職務(wù)為副校長，分管教學(xué)，語文骨干教師，任初三年級1__________班、1__________班語文課，每周每班5節(jié)課。因_____年_____月_____日星期二早上6：_________________30，副校長照常到教學(xué)區(qū)視察學(xué)生，招呼學(xué)生食用營養(yǎng)餐，坐班上課，開展一天的緊張工作。
上午第一節(jié)課在辦公室坐班備課，第二節(jié)上1__________班語文課，第三、四節(jié)繼續(xù)到坐班;下午第一節(jié)上1__________班語文課，第二、三節(jié)坐班檢查指導(dǎo)教師備課;晚上自習(xí)課到1__________班輔導(dǎo)學(xué)生，__________結(jié)束輔導(dǎo)后，劉副校長急匆匆的從三樓準(zhǔn)備趕回宿舍照顧讀小學(xué)的女兒吃晚飯、睡覺?？赡苁且?yàn)閯诶哿艘惶鞂?dǎo)致身體不支，當(dāng)下到最后四級樓梯時(shí)不小心絆倒，后背著地，倒地后無法動彈，被后面下來的老師看到后，立即報(bào)告校長，聯(lián)系家屬，當(dāng)晚送往__________縣人民醫(yī)院，醫(yī)院確診為第11胸椎骨折。
經(jīng)__________中學(xué)校委會_____月_____會議討論研究，認(rèn)為副校長是在學(xué)校正常工作日的正常工作中因公負(fù)傷，屬于工傷事故，懇請相關(guān)部門給予認(rèn)定為工傷為盼。
__________中學(xué)
_____年_____月_____日
學(xué)校工傷認(rèn)定報(bào)告文本 工傷認(rèn)定申請報(bào)告篇三
申請人：_________________，性別，男，出生年月：_________________年_____月_____日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：_________________省__________市_________________，身份證號碼：________________，是__________市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話：__________________。被申請人：_________________市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：_________________市__________區(qū)_________________。
法定代表人：_________________，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：______________
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在__________年__________月_____日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人_______________是__________市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于__________年7月進(jìn)入該單位，在__________檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人______年______月______日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人_______________頭部左額部一長約5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在__________市_______________醫(yī)院治療。
診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于__________年_____月__________日再次到__________市_____________醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：_________________19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向__________市勞動和社會保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!
此致
申請人(簽字)：_________________
______年______月______日