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醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇一
男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導致感情破裂且無和好可能，現(xiàn)經人民調解委員會調解，雙方協(xié)商達成一致意見，訂立離婚調解協(xié)議如下：
一、男女雙方自愿離婚。
二、撫養(yǎng)權及撫養(yǎng)費：婚生孩子由攜帶撫養(yǎng)，隨同生活；由承擔支付撫養(yǎng)費的責任，撫養(yǎng)費的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣__________元至孩子能夠獨立生活時止。期間孩子產生較大數(shù)額的合理開支（如醫(yī)療費、教育費等），上述約定的撫養(yǎng)費不足以支付的，支付撫養(yǎng)費一方應在接到撫養(yǎng)孩子一方的通知后及時支付，標準以該開支費用的一半為原則，如雙方就支付標準另行協(xié)商一致的，則以雙方協(xié)議為準。
1、撫養(yǎng)費支付方式：_________________。
2、轉賬支付的，支付至下述賬戶：_________________。
開戶名：_________________。
賬號：_________________。
開戶行：_________________。
三、有探視孩子的權利，在不影響孩子學習、生活情況下，探視的時間和方式如下：_________________。
四、夫妻共同財產的.處理：
（3）夫妻其他共有財產：_________________。
分配方式：_________________。
五、債權與債務的處理：_________________。
1、夫妻共同債權：_________________。
分配方式：_________________。
2、夫妻共同債務。
承擔方式：_________________。
3、雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間除了以上所述債權債務之外，沒有任何其他共同債權債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。
六、本協(xié)議一式，男、女雙方各執(zhí)一份，人民調解委員會留存一份，具有同等法律效力。
七、雙方應于簽署本協(xié)議之日起日內，共同前往民政局辦理離婚登記手續(xù)；或以本協(xié)議向人民法院申請司法確認。
人民調解員（簽字）：_________________。
調解委員會（蓋章）：_________________。
簽訂時間：_________________。
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇二
鑒于患者___曾于____年_月_日至____年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的`原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
某市____年度職工平均工資：____元。
某市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：______醫(yī)院：______
代表：___日期：____
乙方：___日期：____
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇三
鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的.原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
____市20____年度職工平均工資：____元。
____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項目及計算方法(略)。
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。()。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫(yī)院乙方代表：________。
日期：________日期：________
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇四
甲方（醫(yī)療機構）：
乙方（患者方）：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話：
甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)
于 年 月 日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、治療經過：
2.甲方已經告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。
3.補償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣
4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
5.本協(xié)議一式 貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。
60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)
乙方：(簽字)(患者本人)
甲方代表：(簽字)
(患者家屬)
年 月 日
年 月 日
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇五
(治療經過描述)
x年x月x日，甲方因(疾病)入x科室，診斷為，入院后經過治療，導致?lián)p害后果，甲方認為乙方存在治療不當，經甲乙雙方協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、乙方一次性賠償甲方人民幣x元;
二、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權利;
四、本協(xié)議經甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;
四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
年 月 日
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇六
經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時間：____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。
五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。
七、本協(xié)議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。
甲方：_________________乙方：_________________
日期：_________________日期：_________________
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇七
甲乙雙方在平等、自愿的情況下，經協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、乙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權利，無需通過醫(yī)療鑒定明確責任，通過第三方調解，甲方一次性補償乙方一切費用共計人民幣_______________萬元整(包括簽訂醫(yī)療糾紛協(xié)議書中已墊付的醫(yī)療費用)。
二、補償款給付時間：
乙方憑身份證并交身份證復印件領取補償費余款人民幣_______________，并簽寫領條。
三、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結。從簽本協(xié)議之日起，乙方的病情及一切問題都與甲方無關，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否則甲方有權追責乙方在此糾紛中給甲方造成的一切經濟損失和甲方付給乙方的'所有賠償(包括支付乙方的_______________萬元及其他費用)，并且甲方有權追究乙方的相關法律責任。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，衛(wèi)生局留存一份。協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章：_______________。
乙方代理人簽章：_______________。
日期：_______________
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇八
鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
____市20____年度職工平均工資：____元。
____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項目及計算方法(略)。
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的'款項。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：_________________乙方：_________________。
日期：_________________日期：_________________
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇九
乙方：______(患者或其家屬)。
鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
______職工平均工資：元。
______城鎮(zhèn)居民平均生活費：元。
______城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。
第二條補償項目及計算方法。
甲方同意向乙方補償下述款項：______。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的'全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：
乙方：
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇十
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。
一、乙方基本情況：
二、甲、乙雙方確認如下基本事實：
三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。
四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：
給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案， 在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________ 乙方（或授權代理人）： __________
日期：__________ 日期：__________
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇十一
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經協(xié)商，在完全自愿的.情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：_________________。
年齡：_________________。
性別：_________________。
籍貫：_________________。
住址：_________________市_______區(qū)_______鎮(zhèn)。
身份證號：_________________。
住院號：_________________。
疾病診斷：_________________。
治療結果：_________________。
二、雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：
_________________。
三、醫(yī)療事故原因。
______________。
四、賠償數(shù)額。
1、醫(yī)療費：_________________元；
2、誤工費：_________________元；
3、住院伙食補助費：_________________元；
4、陪護費：_________________元；
5、殘疾生活補助費：_________________元；
6、殘疾用具費：_________________元；
7、喪葬費：_________________元；
8、被撫養(yǎng)人生活費：_________________元；
9、交通費：_________________元；
10、住宿費：_________________元；
11、精神損害撫慰金：_________________元；
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：_________________元（不超過2人）。
合計：_________________元。
五、償款給付時間：_________________。
六、違約責任。
七、其他。
1、出院處理：_________________。
2、如為死亡患者，尸體處理。
3、其他。
八、上述協(xié)議經雙方簽字或蓋章后生效。
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇十二
鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
_______市_______年度職工平均工資：___________元。
_______市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元。
第二條賠償項目及計算方法。
_____________________。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的'全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：______________乙方_____________。
代表：_______________代表:______________。
日期：______________日期：______________
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇一
男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導致感情破裂且無和好可能，現(xiàn)經人民調解委員會調解，雙方協(xié)商達成一致意見，訂立離婚調解協(xié)議如下：
一、男女雙方自愿離婚。
二、撫養(yǎng)權及撫養(yǎng)費：婚生孩子由攜帶撫養(yǎng)，隨同生活；由承擔支付撫養(yǎng)費的責任，撫養(yǎng)費的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣__________元至孩子能夠獨立生活時止。期間孩子產生較大數(shù)額的合理開支（如醫(yī)療費、教育費等），上述約定的撫養(yǎng)費不足以支付的，支付撫養(yǎng)費一方應在接到撫養(yǎng)孩子一方的通知后及時支付，標準以該開支費用的一半為原則，如雙方就支付標準另行協(xié)商一致的，則以雙方協(xié)議為準。
1、撫養(yǎng)費支付方式：_________________。
2、轉賬支付的，支付至下述賬戶：_________________。
開戶名：_________________。
賬號：_________________。
開戶行：_________________。
三、有探視孩子的權利，在不影響孩子學習、生活情況下，探視的時間和方式如下：_________________。
四、夫妻共同財產的.處理：
（3）夫妻其他共有財產：_________________。
分配方式：_________________。
五、債權與債務的處理：_________________。
1、夫妻共同債權：_________________。
分配方式：_________________。
2、夫妻共同債務。
承擔方式：_________________。
3、雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間除了以上所述債權債務之外，沒有任何其他共同債權債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。
六、本協(xié)議一式，男、女雙方各執(zhí)一份，人民調解委員會留存一份，具有同等法律效力。
七、雙方應于簽署本協(xié)議之日起日內，共同前往民政局辦理離婚登記手續(xù)；或以本協(xié)議向人民法院申請司法確認。
人民調解員（簽字）：_________________。
調解委員會（蓋章）：_________________。
簽訂時間：_________________。
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇二
鑒于患者___曾于____年_月_日至____年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的`原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
某市____年度職工平均工資：____元。
某市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：______醫(yī)院：______
代表：___日期：____
乙方：___日期：____
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇三
鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的.原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
____市20____年度職工平均工資：____元。
____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項目及計算方法(略)。
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。()。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫(yī)院乙方代表：________。
日期：________日期：________
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇四
甲方（醫(yī)療機構）：
乙方（患者方）：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話：
甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)
于 年 月 日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、治療經過：
2.甲方已經告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。
3.補償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣
4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
5.本協(xié)議一式 貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。
60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)
乙方：(簽字)(患者本人)
甲方代表：(簽字)
(患者家屬)
年 月 日
年 月 日
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇五
(治療經過描述)
x年x月x日，甲方因(疾病)入x科室，診斷為，入院后經過治療，導致?lián)p害后果，甲方認為乙方存在治療不當，經甲乙雙方協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、乙方一次性賠償甲方人民幣x元;
二、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權利;
四、本協(xié)議經甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;
四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
年 月 日
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇六
經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時間：____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。
五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。
七、本協(xié)議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。
甲方：_________________乙方：_________________
日期：_________________日期：_________________
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇七
甲乙雙方在平等、自愿的情況下，經協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、乙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權利，無需通過醫(yī)療鑒定明確責任，通過第三方調解，甲方一次性補償乙方一切費用共計人民幣_______________萬元整(包括簽訂醫(yī)療糾紛協(xié)議書中已墊付的醫(yī)療費用)。
二、補償款給付時間：
乙方憑身份證并交身份證復印件領取補償費余款人民幣_______________，并簽寫領條。
三、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結。從簽本協(xié)議之日起，乙方的病情及一切問題都與甲方無關，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否則甲方有權追責乙方在此糾紛中給甲方造成的一切經濟損失和甲方付給乙方的'所有賠償(包括支付乙方的_______________萬元及其他費用)，并且甲方有權追究乙方的相關法律責任。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，衛(wèi)生局留存一份。協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章：_______________。
乙方代理人簽章：_______________。
日期：_______________
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇八
鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
____市20____年度職工平均工資：____元。
____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項目及計算方法(略)。
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的'款項。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：_________________乙方：_________________。
日期：_________________日期：_________________
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇九
乙方：______(患者或其家屬)。
鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
______職工平均工資：元。
______城鎮(zhèn)居民平均生活費：元。
______城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。
第二條補償項目及計算方法。
甲方同意向乙方補償下述款項：______。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的'全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：
乙方：
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇十
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。
一、乙方基本情況：
二、甲、乙雙方確認如下基本事實：
三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。
四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：
給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案， 在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________ 乙方（或授權代理人）： __________
日期：__________ 日期：__________
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇十一
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經協(xié)商，在完全自愿的.情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：_________________。
年齡：_________________。
性別：_________________。
籍貫：_________________。
住址：_________________市_______區(qū)_______鎮(zhèn)。
身份證號：_________________。
住院號：_________________。
疾病診斷：_________________。
治療結果：_________________。
二、雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：
_________________。
三、醫(yī)療事故原因。
______________。
四、賠償數(shù)額。
1、醫(yī)療費：_________________元；
2、誤工費：_________________元；
3、住院伙食補助費：_________________元；
4、陪護費：_________________元；
5、殘疾生活補助費：_________________元；
6、殘疾用具費：_________________元；
7、喪葬費：_________________元；
8、被撫養(yǎng)人生活費：_________________元；
9、交通費：_________________元；
10、住宿費：_________________元；
11、精神損害撫慰金：_________________元；
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：_________________元（不超過2人）。
合計：_________________元。
五、償款給付時間：_________________。
六、違約責任。
七、其他。
1、出院處理：_________________。
2、如為死亡患者，尸體處理。
3、其他。
八、上述協(xié)議經雙方簽字或蓋章后生效。
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇十二
鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
_______市_______年度職工平均工資：___________元。
_______市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元。
第二條賠償項目及計算方法。
_____________________。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的'全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：______________乙方_____________。
代表：_______________代表:______________。
日期：______________日期：______________