醫(yī)院委托書幫別人(精選20篇)

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    總結(jié)可以幫助我們把握問題的關(guān)鍵,找到解決的辦法。一個(gè)好的總結(jié)應(yīng)該簡(jiǎn)明扼要地概括出重點(diǎn)和核心內(nèi)容。下面是一些經(jīng)典總結(jié)范文,希望能夠激發(fā)您的寫作靈感。
    醫(yī)院委托書幫別人篇一
    身份證編號(hào)___________________。
    受托人:______________________。
    身份證編號(hào)___________________。
    茲委托受托人________________為我的代理人,全權(quán)代表我辦理下列事項(xiàng):
    (寫明辦理的事項(xiàng))。
    代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
    代理人有(或無)轉(zhuǎn)委托權(quán)。
    委托人:______________(簽名或蓋章)。
    ________年________月______日。
    醫(yī)院委托書幫別人篇二
    就_____________________公司行政清理工作組(以下簡(jiǎn)稱“______________”)個(gè)人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜,委托人對(duì)受托人授權(quán)如下:
    2、授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《_____________________》的規(guī)定辦理向_____________________申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。
    本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
    (二)。
    本授權(quán)委托書申明:我________(姓名)系________(公司名稱)的法定代表人,現(xiàn)授權(quán)委托我公司的________(姓名)為我公司代理人,以本公司的名義前來貴單位________(辦理事件)。代理人在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù),我們均予以承認(rèn)。
    代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。
    單位名稱(蓋章):__________________。
    法定代表人(簽字):________________。
    代理人(簽字):____________________。
    日期:__________年________月_______日
    醫(yī)院委托書幫別人篇三
    當(dāng)我們有時(shí)無法脫身,或不能及時(shí)趕到,這是委托書就起到它應(yīng)有的作用了,下面是中國(guó)為大家準(zhǔn)備的醫(yī)院類委托書范文,供大家參考,希望對(duì)大家有所幫助。
    茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)。
    確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請(qǐng),特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:
    以供----之用。
    此致醫(yī)院
    委托人:(簽章)身份證號(hào):
    戶籍地:
    受委托人:身份證號(hào):
    戶籍地:
    電話:(1)(2)年月日。
    委托人證件影印本受托人證件影印本。
    醫(yī)院委托書幫別人篇四
    人力資源和社會(huì)保障局:
    本人________________,于________________在工作中受傷,因身體原因,行動(dòng)不便,現(xiàn)委托________________前往貴局申報(bào)工傷、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定等事宜,請(qǐng)貴局予以方便、支持。
    受委托人姓名:_____________。
    性別:_____________。
    聯(lián)系電話:_____________。
    工作單位及職務(wù):_____________。
    經(jīng)常居住地:_____________。
    委托權(quán)限:申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
    委托人:_____________。
    日期:________________
    受委托人:_____________。
    日期:________________
    醫(yī)院委托書幫別人篇五
    委托原因及事項(xiàng):本人工作繁忙,不能親自辦理手續(xù),特委托________________作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.
    委托期限:_________________自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
    委托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。
    委托人:_________________。
    ___年___月___日。
    (本委托書樣式僅供參考,不必然構(gòu)成委托書固定格式,委托書的內(nèi)容最終由公證申請(qǐng)人根據(jù)實(shí)際情況由本人確定,文書中需填寫的內(nèi)容應(yīng)在電腦上填寫完畢后再打印出來,除簽名外不得手填。)。
    醫(yī)院委托書幫別人篇六
    現(xiàn)委托律師在我與一案中,作為我方參加訴訟的委托代理人。
    委托權(quán)限如下:_________________代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求、進(jìn)行和解、上訴、代收法律文書。
    委托人:_________________。
    年????????月????????日????。
    醫(yī)院委托書幫別人篇七
    委托人是省外院校___的_____年應(yīng)屆畢業(yè)生,因故無法回生源地參加報(bào)名,特委托家人報(bào)名。
    委托人簽名:__________委托人電話:__________。
    被委托人簽名:__________被委托人電話:__________。
    委托日期:_____年_____月_____日
    醫(yī)院委托書幫別人篇八
    凡本人無法親自辦理相關(guān)手續(xù),需委托他人辦理的,需制作《委托書》,具體格式如下:
    1、本人親筆書寫委托書,標(biāo)題寫明:委托書。
    2、委托書內(nèi)容包括:
    (1)委托人姓名:身份證號(hào):地址:聯(lián)系電話:郵編:
    (2)受委托人姓名:性別:,工作單位:地址:,身份證號(hào):聯(lián)系電話:郵編:
    (3)具體委托事項(xiàng)、委托范圍:委托人委托上列受委托人在委托人與(單位、個(gè)人)的業(yè)務(wù)中,作為委托人的商品生產(chǎn)方,其代理權(quán)限為全權(quán)代理,即:全權(quán)生產(chǎn)委托方委托商品。
    (4)上述各項(xiàng)內(nèi)容,需書寫(復(fù)印)在同一頁紙內(nèi);。
    (5)如《委托書》由二張紙及其以上構(gòu)成的,屬無效委托,不予認(rèn)可。
    3、委托書最后應(yīng)有委托人、被委托人簽字落款及日期
    4、被委托人憑《委托書》及被委托人證件辦理相關(guān)手續(xù)。
    5、相關(guān)部門憑《委托書》辦理手續(xù),并將留存該《委托書》存檔。
    委托人:性別:女出生日期:身份證編號(hào):
    暫住證號(hào):住址:
    被委托人:性別:男出生日期:身份證編號(hào):
    暫住證號(hào):住址:
    委托原因及事項(xiàng):本人工作繁忙,不能親自辦理機(jī)動(dòng)車違章的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
    委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
    委托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。
    委托人:
    醫(yī)院委托書幫別人篇九
    受甲方委托,乙方為甲方的×花園房地產(chǎn)項(xiàng)目進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)查。雙方經(jīng)充分協(xié)商,根據(jù)有關(guān)法律法規(guī),本著公平、誠(chéng)信和互利互惠的原則,就相關(guān)事宜達(dá)成以下協(xié)議:
    一、委托調(diào)查項(xiàng)目。
    1、項(xiàng)目名稱:×花園房地產(chǎn)項(xiàng)目市場(chǎng)調(diào)查。
    2、甲方委托乙方調(diào)查的內(nèi)容等詳見附件一:《×花園房地產(chǎn)項(xiàng)目調(diào)查綱要》。
    二、項(xiàng)目工作組。
    針對(duì)甲方所委托項(xiàng)目,乙方專門成立由上?!链髮W(xué)產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)與區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)教授×、市場(chǎng)營(yíng)銷學(xué)教授×、旅游與酒店管理學(xué)博士×等相關(guān)專家組成的項(xiàng)目工作組(項(xiàng)目工作組成員的簡(jiǎn)歷和名單等詳見附件二),負(fù)責(zé)項(xiàng)目調(diào)查工作方案的制訂、市場(chǎng)調(diào)查的組織協(xié)調(diào)、市場(chǎng)調(diào)查結(jié)果的分析、市場(chǎng)調(diào)查報(bào)告的編制以及提供相關(guān)建議。
    三、調(diào)查期限。
    1、乙方在本協(xié)議簽訂之日起×日內(nèi)完成調(diào)查,并向甲方提供市場(chǎng)調(diào)查報(bào)告的文字資料和電子版資料各三套,乙方保證調(diào)查報(bào)告中的數(shù)據(jù)均真實(shí)、準(zhǔn)確、可靠。甲方有權(quán)要求乙方提供調(diào)查的全部原始資料,以核對(duì)上述數(shù)據(jù)是否真實(shí)。
    2、乙方應(yīng)當(dāng)按照《×花園房地產(chǎn)項(xiàng)目調(diào)查綱要》所列的時(shí)間計(jì)劃完成階段性調(diào)查和報(bào)告工作。
    四、甲方的協(xié)助義務(wù)。
    1、甲方向乙方提供相關(guān)資料。乙方應(yīng)提前五日向甲方提交所需相關(guān)資料明細(xì),經(jīng)甲方確認(rèn)同意后向乙方提供,如甲方拒絕提供,乙方不能以此為由拒絕或延期向甲方提供市場(chǎng)調(diào)查服務(wù)。
    2、乙方獨(dú)立調(diào)查有困難的,經(jīng)甲方同意,可請(qǐng)甲方提供協(xié)助。
    五、保密義務(wù)。
    1、乙方承諾對(duì)甲方的商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)。
    2、保密內(nèi)容包括但不限于:乙方需要對(duì)甲方提供給乙方的所有書面資料(但提供給乙方以前已經(jīng)公開的除外)和乙方通過調(diào)查取得的全部資料及調(diào)查報(bào)告等(以下統(tǒng)稱商業(yè)秘密)進(jìn)行保密。
    3、保密措施:乙方在甲方未公開披露的情況下,不得向第三方泄露甲方的商業(yè)秘密;不得許可第三方使用甲方的商業(yè)秘密;不得以任何形式私自利用上述商業(yè)秘密;對(duì)于一項(xiàng)完整的商業(yè)秘密,如果甲方僅公開披露部分內(nèi)容,對(duì)未披露的部分乙方仍要承擔(dān)保密義務(wù)。
    4、涉密人員范圍:包括但不限于乙方項(xiàng)目工作組成員及乙方其他全體員工。
    5、保密期限:乙方承擔(dān)保密義務(wù)的期限自甲、乙雙方簽訂本合同時(shí)起至甲方向社會(huì)公眾披露該信息時(shí)止,在此期間無論甲、乙雙方合同關(guān)系是否存在,乙方都應(yīng)無條件的保守甲方的商業(yè)秘密。
    6、泄密責(zé)任:乙方承擔(dān)因泄漏甲方商業(yè)秘密而給甲方造成的全部損失。經(jīng)濟(jì)損失難以計(jì)算的,賠償額應(yīng)當(dāng)相當(dāng)于本合同總價(jià)款的十倍。
    六、成果提交與驗(yàn)收。
    1、本次調(diào)查項(xiàng)目在本合同簽訂后×個(gè)工作日內(nèi)完成并將調(diào)查成果按合同約定交付甲方。
    2、調(diào)查成果包括:社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境背景資料調(diào)研報(bào)告、項(xiàng)目自身?xiàng)l件和特點(diǎn)實(shí)地調(diào)研報(bào)告、項(xiàng)目區(qū)位和附近交通狀況調(diào)研報(bào)告、項(xiàng)目周邊人口狀況調(diào)查報(bào)告、項(xiàng)目周邊地區(qū)商業(yè)環(huán)境調(diào)研報(bào)告、項(xiàng)目周邊居民消費(fèi)心理及需求調(diào)研報(bào)告、與本項(xiàng)目相關(guān)的經(jīng)營(yíng)者和業(yè)戶調(diào)查報(bào)告、類似房地產(chǎn)項(xiàng)目調(diào)查報(bào)告和項(xiàng)目綜合分析報(bào)告等。
    3、乙方提交調(diào)查報(bào)告后,甲方應(yīng)按照《×花園房地產(chǎn)項(xiàng)目調(diào)查綱要》約定的項(xiàng)目和目的及本合同約定進(jìn)行驗(yàn)收。
    4、乙方所提交的調(diào)查報(bào)告經(jīng)甲方驗(yàn)收后,其所有權(quán)利歸甲方所有。
    七、咨詢費(fèi)。
    1、甲、乙雙方一致同意甲方支付給乙方項(xiàng)目咨詢費(fèi)人民幣×萬元,分兩次支付。第一次在協(xié)議簽訂時(shí)支付×萬元,第二次在調(diào)查報(bào)告完成并交付甲方,且經(jīng)甲方驗(yàn)收合格之日起三日內(nèi)支付剩余款項(xiàng)×萬元。
    2、本合同咨詢費(fèi)包括咨詢報(bào)酬和調(diào)查研究、分析論證、試驗(yàn)測(cè)定、人工費(fèi)、利潤(rùn)、稅金等因履行本合同所需的一切費(fèi)用,除本合同另有約定外,甲方無須向乙方另行支付其他任何費(fèi)用。
    3、甲方向乙方支付咨詢費(fèi)時(shí),乙方應(yīng)向甲方提供等額合法有效的發(fā)票,否則,甲方有權(quán)拒絕付款,且并不因此向乙方承擔(dān)任何責(zé)任。
    1、除本合同另有約定外,非經(jīng)本合同雙方協(xié)商一致,任何一方不得無故違反合同。如有違約,違約的一方應(yīng)承擔(dān)另一方的全部損失。
    1、乙方逾期提供合格的調(diào)查報(bào)告超過十日,甲方有權(quán)單方解除本合同。2、乙方不得以與其他單位合作等任何方式將本合同約定的服務(wù)內(nèi)容分包或轉(zhuǎn)包給第三方,否則,甲方有權(quán)解除合同。3、乙方違反本合同任何一項(xiàng)其他約定義務(wù),經(jīng)甲方催告后仍未完全履行的,甲方有權(quán)解除本合同。4、因乙方原因?qū)е卤竞贤獬?,乙方?yīng)返還甲方已經(jīng)支付的全部咨詢費(fèi),并按照本合同咨詢費(fèi)總額的20%向甲方支付違約金,對(duì)因此給甲方造成的損失,乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
    5、本合同履行期間,除因乙方原因合同解除的外,甲方有權(quán)隨時(shí)通知乙方解除本合同,合同解除時(shí),對(duì)于甲方已付的款項(xiàng)乙方不予退還,甲方也不再承擔(dān)任何補(bǔ)償、賠償?shù)冗`約責(zé)任。
    十、其他。
    1、雙方確定,甲方按照乙方符合本合同約定標(biāo)準(zhǔn)和方式完成的調(diào)查工作成果做出決策并予以實(shí)施所造成的損失,乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
    2、雙方確定:甲方利用乙方提交的調(diào)查工作成果所完成的新的成果,歸甲方所有。乙方利用甲方提供的資料和工作條件所完成的新的成果,歸甲方所有。
    十一、爭(zhēng)議的解決。
    本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議,雙方應(yīng)本著互相諒解和顧全大局的原則進(jìn)行友好協(xié)商解決。協(xié)商不成,任何一方可以向甲方所在地人民法院提起訴訟。
    十二、附則。
    1、本協(xié)議經(jīng)過雙方代表人簽字并加蓋公章后生效。
    2、本協(xié)議未盡事宜,由雙方簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
    3、本協(xié)議正本一式肆份,雙方各執(zhí)貳份。
    4、本協(xié)議附件如下:
    附件一:×花園房地產(chǎn)項(xiàng)目調(diào)查綱要;。
    附件二:項(xiàng)目工作組成員的簡(jiǎn)歷和名單。
    甲方:上?!练康禺a(chǎn)集團(tuán)有限公司乙方:上?!凉芾眍檰栍邢薰尽?BR>    代表人簽字:代表人簽字:
    協(xié)議簽訂地:上海市浦東新區(qū)。
    協(xié)議簽署日期:×年×月×日
    醫(yī)院委托書幫別人篇十
    身份證號(hào):__________。
    聯(lián)系電話:_________。
    被委托人:____________。
    身份證號(hào):____________。
    聯(lián)系電話:___________。
    由于本人工作繁忙,不能親自辦理__________的相關(guān)手續(xù),特委托________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
    委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
    委托人:__________。
    _____年_____月_____日。
    醫(yī)院委托書幫別人篇十一
    茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng),特委托______代為向貴院申辦。
    此致醫(yī)院
    受托人:____________。
    身份證號(hào):______________________。
    電話:___________________________。
    委托人:_________________________。
    身份證號(hào):______________________。
    電話:___________________________。
    _________年______月______日。
    醫(yī)院委托書幫別人篇十二
    本人于_________________年_________________月日_________________因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由_________________作為我的代理人,代為行使住院期間的.知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
    委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
    患者簽名:_________________(手印)。
    受托人簽名:_________________(手印)。
    醫(yī)院委托書幫別人篇十三
    本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由__作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽手續(xù),全權(quán)代表本人簽,被委托人的.簽視同本人的簽。
    委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
    患者簽名:__(手印)__年__月__日。
    受托人簽名:__(手印)__年__月__日。
    醫(yī)院委托書幫別人篇十四
    請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
    榕江縣中醫(yī)院:
    現(xiàn)全權(quán)委托(系我的)前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號(hào),請(qǐng)予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
    委托人身份證號(hào):
    醫(yī)院委托書幫別人篇十五
    請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
    榕江縣中醫(yī)院:
    現(xiàn)全權(quán)委托(系我的)前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號(hào),請(qǐng)予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
    委托人身份證號(hào):
    醫(yī)院委托書幫別人篇十六
    受委托人:男身份證編碼:
    現(xiàn)委托受托人作為代理人,就委托人與蕭縣股權(quán)轉(zhuǎn)讓事宜全權(quán)代表我提交、審查或者簽署下列文件:
    1、公司變更登記申請(qǐng)書。
    2、指定代表或者委托代理人證明。
    3、公司股東(發(fā)起人)出資情況表。
    4、股東會(huì)決議。
    5、股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議。
    6、《確認(rèn)書》。
    7、受讓股權(quán)新加入的股東的主體資格證明或自然人的身份證明復(fù)印件。
    8、出讓方受讓方系國(guó)有、城鎮(zhèn)集體單位的,提交資產(chǎn)管理者審查同意的意見。
    9、公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照正副本,加蓋工商局檔案專用章的該公司章程復(fù)印件。
    10、其它需要提交、審查或者簽署的文件。
    代收:
    1、出資證明。
    2、派股證明。
    3、其它需收取的文件、資料、權(quán)證。
    注:代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的有關(guān)文件,委托人予以承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)由委托人享有和承擔(dān)。
    委托期限:委托期限至上述事宜結(jié)束為止,受委托人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
    x年x月x日。
    醫(yī)院委托書幫別人篇十七
    _________公司:
    茲介紹____同志(身份證號(hào)碼___________________)為我院藥品采購(gòu)員,負(fù)責(zé)普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片)、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購(gòu)、結(jié)算、收貨等事宜,請(qǐng)予以接洽。
    20xx年。
    xx。
    月
    xx。
    日
    醫(yī)院委托書幫別人篇十八
    因?來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
    住院期間我委托?負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:
    1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。
    2、代我了解病情,并在我本人無法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
    3、患者喪失行為能力時(shí),由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
    同時(shí),我和我的委托人承諾如下:
    住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí),由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
    本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
    在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。
    醫(yī)師簽名:_____xx。
    談話地點(diǎn):_____年月日時(shí)分。
    醫(yī)院委托書幫別人篇十九
    安徽共濟(jì)消防工程有限公司阜陽分公司是安徽共濟(jì)消防工程有限公司在阜陽設(shè)立的分支機(jī)構(gòu),因業(yè)務(wù)需要,我公司決定任命肖鍵同志為安徽共濟(jì)消防工程有限公司阜陽分公司負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)阜陽分公司全權(quán)業(yè)務(wù)及阜陽分公司刻章事宜。
    特此決定。
    法定代表人(蓋章):
    醫(yī)院委托書幫別人篇二十
    有效證件號(hào)碼:________。
    住址:________。
    委托人:__性別:__年齡:__聯(lián)系電話:
    有效證件號(hào)碼:________。
    住址:________。
    本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由__作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽手續(xù),全權(quán)代表本人簽,被委托人的`簽視同本人的簽。
    受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
    患者簽名:__(或手印)__年__月__日__時(shí)__分。
    受托人簽名:__(或手印)__年__月__日__時(shí)__分。
    醫(yī)師簽名:__________。
    談話地點(diǎn):__年__月__日__時(shí)__分。