總結(jié)是對過去所做的事情進(jìn)行反思和評估，是我們成長的重要一環(huán)。要有清晰的結(jié)構(gòu)和條理，將總結(jié)分成不同的部分，包含必要的要點?？偨Y(jié)是一種重要的寫作技巧，值得我們花時間去學(xué)習(xí)和掌握。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇一
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇二
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動和社會保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請人（簽字）：××。
申請日期：××××年××月××日
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇三
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請人(簽字)：××。
申請日期：××××年××月××日
申請工傷認(rèn)定提交以下材料：
(二)受傷害職工的有效身份證明;。
(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);。
(五)兩人以上的證人證言;。
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;。
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇四
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****。
用人單位：單位地址：法人代表：
單位聯(lián)系電話。
請求事項。
申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷。
事實情況。
2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)。
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某(按手印)。
2013年1月15日。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇五
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的`需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇六
申請人:。
被申請人:.
法定代表人:。
委托代理人:。
事實及理由:x縣土地征用整理儲備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.
此致
x縣勞動和社會保障局。
申請人:。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇七
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。事實和理由：申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。此致申請人：月日篇四：
xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇八
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****。
用人單位：單位地址：法人代表：
單位聯(lián)系電話。
請求事項。
申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷。
事實情況。
2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）。
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手?。?。
2013年1月15日。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇九
*公司：
系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費、伙食補(bǔ)助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請人**年*月*日。
將本文的word文檔下載到電腦，方便收藏和打印。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇十
電話：_________________。
被訴人：_________________。
法定代表人：_________________。
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認(rèn))。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費_____________元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的`工資賠償共計_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動仲裁委員會。
申訴人：_________________。
_____________年_____月__________日。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇十一
工傷認(rèn)定申請書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動局工傷科申請領(lǐng)取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯(lián)系電話、公司意見、個人意見等等內(nèi)容，再配合診斷證明、勞動合同、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個月內(nèi)申請，公司超過規(guī)定時間沒有申請的，個人在一年內(nèi)申請工傷認(rèn)定。
根據(jù)《工傷保險條例》。
第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。
按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇十二
申請人:汪某某，男，xxx年5月9日生，漢族，無業(yè)，住xx市xxxxx.
被申請人：xx市勞動和社會保障局。
法定代表人：刁**，職務(wù)：局長。
請求事項：
請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認(rèn)字(xxxx)第0750號工傷認(rèn)定的具體行政行為，并確認(rèn)申請人于xxxx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。
事實與理由：
xxxx年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認(rèn)字(xxxx)第0750號《工傷認(rèn)定決定書》，對汪學(xué)明于xxxx年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請人認(rèn)為：
一、該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實不清，證據(jù)不足。
申請人在事故發(fā)生時就職于xx**餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人，此為認(rèn)定事實錯誤。被申請人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當(dāng)天，大概在8點多，學(xué)生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準(zhǔn)備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認(rèn)為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。
另外，被申請人僅根據(jù)xx**餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：
在一、二審訴訟階段，xx**餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請人存在勞動關(guān)系，且不承認(rèn)申請人在xx**餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，xx**餐飲管理有限公司向xx市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人xxxx年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，xx**餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與**公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認(rèn)申請人xxxx年9月份在xx**餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認(rèn)識申請人。但，事后事實證明，申請人xxxx年9月份在xx**公司工作與其存在勞動關(guān)系。因此，申請人認(rèn)為，xx**公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段，xx**公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與**公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請人認(rèn)為**公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了**公司提供的證人證言而認(rèn)定申請人所受事故傷害不屬于工傷。
現(xiàn)申請人對該工傷認(rèn)定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請求依法支持申請人的復(fù)議請求。
此致
江蘇省勞動和社會保障廳。
申請人：
xxxx年月日。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇十三
李紹蘭之兄李紹乾在臨清市潘莊鎮(zhèn)前堤磚廠工作多年。9月15日6時許，李紹乾在磚廠廠區(qū)內(nèi)突發(fā)疾病，經(jīng)搶救無效，于次日6時30分左右死亡。李紹乾生前未婚，父母均已去世，李紹蘭作為其胞妹是其唯一近親屬。李紹乾死亡后，其喪事由李紹蘭處理。后因臨清市潘莊鎮(zhèn)前堤磚廠未在法定30日期限內(nèi)申請工傷認(rèn)定，李紹蘭向臨清市勞動和社會保障局提出工傷認(rèn)定申請。臨清市勞動和社會保障局受理后，于月6日作出臨勞工傷認(rèn)[]45號工傷認(rèn)定結(jié)論，認(rèn)定李紹乾的死亡視同工傷。臨清市潘莊鎮(zhèn)前堤磚廠不服，向聊城市勞動和社會保障局申請行政復(fù)議。聊城市勞動和社會保障局認(rèn)為李紹蘭不具備申請工傷認(rèn)定的主體資格，并作出聊勞社復(fù)決字[]第1號行政復(fù)議決定,撤銷臨清市勞動和社會保障局作出的臨勞工傷認(rèn)[2004]45號工傷認(rèn)定。
【審判】。
一審法院認(rèn)為：根據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款的規(guī)定，在工亡職工所在單位未提出工傷認(rèn)定申請的情況下，只有工亡職工的直系親屬、工會組織有權(quán)提出工傷認(rèn)定申請。但本案中，李紹乾既無直系親屬，其所在單位臨清市潘莊鎮(zhèn)前堤磚廠又未建立相應(yīng)的工會組織，其死亡后，李紹蘭作為其唯一親屬，且負(fù)擔(dān)了李紹乾搶救及喪葬費用，事實上已成為工傷待遇直接受益人，理應(yīng)享有申請工傷認(rèn)定的主體資格。因此，應(yīng)將關(guān)于有權(quán)申請工傷認(rèn)定的“直系親屬”作廣義理解，認(rèn)定李紹蘭具備工傷認(rèn)定申請人的主體資格，復(fù)議決定顯屬不當(dāng)，判決撤銷聊城市勞動和社會保障局作出的“聊勞社復(fù)決字[2005]第1號”行政復(fù)議決定。
一審宣判后，臨清市潘莊鎮(zhèn)前堤磚廠不服，向山東省聊城市中級人民法院提起上訴。二審法院認(rèn)為：對工傷職工死亡，且無直系親屬，工傷職工所在單位和有關(guān)工會組織又未提出工傷認(rèn)定的情況下，工傷職工的近親屬能否提出工傷認(rèn)定申請，法律并未作出規(guī)定。確認(rèn)李紹蘭是否具備工傷認(rèn)定申請的主體資格，準(zhǔn)確理解和適用《工傷保險條例》第十七條第二款的規(guī)定成為解決這一問題的關(guān)鍵。原審法院將“直系親屬”作廣義理解沒有法律根據(jù)，顯屬不當(dāng)，應(yīng)予糾正。
從《工傷保險條例》第十七條第二款的規(guī)定看，工會組織是否提出申請和工傷職工是否存在直系親屬并無必然的聯(lián)系。在工傷職工沒有直系親屬的情況下，工會組織也未必提出工傷認(rèn)定申請，工會組織提出工傷認(rèn)定申請并非是工傷職工沒有直系親屬的情況下工傷職工工傷認(rèn)定申請必然的法律救濟(jì)途徑。故原審被告以被上訴人李紹蘭應(yīng)申請有關(guān)工會組織提出工傷認(rèn)定申請為由否認(rèn)其申請資格的理由不能成立，不予支持。
從《工傷保險條例》第三十七條及勞動和社會保障部《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》規(guī)定可以看出，職工因工死亡后，所給付的工傷保險待遇雖然由其直系親屬所領(lǐng)取，但工亡職工的兄弟姐妹等旁系近親屬并未完全被排除在依法享受工傷保險待遇范圍之外。本案中，李紹蘭之兄李紹乾無直系親屬，李紹蘭承擔(dān)了其救治和死亡喪葬費用，李紹乾死亡一旦認(rèn)定為工傷，李紹蘭即依法成為由此而產(chǎn)生的工傷保險待遇的直接受益人。據(jù)此，李紹蘭與上述規(guī)定的所應(yīng)享受工傷保險待遇的直系親屬具有同等的法律地位。在法律未規(guī)定無直系親屬的工傷職工旁系親屬可提出工傷認(rèn)定申請的情況下，可適用與此最相類似的《工傷保險條例》第十七條第二款關(guān)于直系親屬有權(quán)申請工傷認(rèn)定的規(guī)定，認(rèn)定李紹蘭具有工傷認(rèn)定申請的主體資格。因此，復(fù)議決定認(rèn)定李紹蘭不具備工傷認(rèn)定申請的主體資格，不符合同等情況同等處理的基本法律原則。
原審法院在判決撤銷原審被告所作復(fù)議決定的同時，并未責(zé)令原審被告重新作出復(fù)議決定，不符合《最高人民法院關(guān)于執(zhí)行〈中華人民共和國行政訴訟法〉若干問題的解釋》第五十三條第二款規(guī)定，可予補(bǔ)充判決。綜上判決：一、維持臨清市人民法院(2005)臨行初字第7號行政判決;二、聊城市勞動和社會保障局依法重新作出復(fù)議決定。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇十四
申請人：
請求撤銷被申請人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定***在2015年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實及理由：
申請人因?qū)Ρ簧暾埲擞?015年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請行政復(fù)議。
上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“***于2015年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者***的工亡認(rèn)定申請所依據(jù)的事實及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實的經(jīng)過和依據(jù)，顯而易見，被申請人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項：(三)受傷害部位、事故時間和診治時間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實不清，程序違法。
其次，***是在2015年1月12日凌晨5時左右騎電動車發(fā)生的交通事故，時值冬日，凌晨5點天還未亮，五點鐘就去上班，時間也有點太早了。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時間”和“合理路線”的限定。本案中，***發(fā)生交通事故的時間是在凌晨5時，并不是在上班途中的合理時間，所以申請人認(rèn)為被申請人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯誤。
綜上所述，被申請人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號《工傷認(rèn)定決定書》事實不清，適用法律錯誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向貴府申請行政復(fù)議，依法撤銷被申請人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請人以公道。
此致
揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府。
申請人:*************。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇十五
****市人民法院：你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：年月日。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇十六
原告康某在某公司從事刷片工，該公司上午工作時間為7:45-11:30分。1月21日7時30分左右，原告駕駛電動車上班途中，與另一輛電動車發(fā)生碰撞，致原告受傷，對方車輛駕駛?cè)笋{車逃逸。
原告自行到醫(yī)院檢查后向110報案，因肇事人無法查找，公安交警部門未作出道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書。應(yīng)原告要求，公安交警部門204月2日出具證明一份，內(nèi)容主要為因?qū)Ψ杰囕v逃逸無法查找，事故責(zé)任無法認(rèn)定。依照申請，被告人力資源和社會保障局作出工傷認(rèn)定申請不予受理決定書，原告不服，申請復(fù)議，后向法院起訴要求撤銷工傷認(rèn)定申請不予受理決定書。
審判。
法院經(jīng)審理認(rèn)為，工傷保險條例第十四條第(六)項規(guī)定，在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故傷害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。本案原告在7時30分左右前往公司途中發(fā)生交通事故，明顯屬于該條文規(guī)定的上班途中的情形。且該條文從責(zé)任劃分角度僅排除了在交通事故中負(fù)主要責(zé)任和全部責(zé)任的受害人可以享受工傷待遇的情形，并未排除事故責(zé)任無法認(rèn)定情形下的受害職工可以主張享受工傷保險待遇的權(quán)利。故被告人力資源和社會保障局作出的被訴具體行政行為主要事實不清，適用法律錯誤。法院判決撤銷不予認(rèn)定工傷決定書，并責(zé)令被告人力資源和社會保障局在判決生效之日起六十日內(nèi)重新作出工傷認(rèn)定。
評析。
司法實踐中，工傷認(rèn)定通常是工傷勞動爭議案件中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，工傷認(rèn)定案件關(guān)乎普通勞動者的生存保障，從來都不是小事，且隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，工傷認(rèn)定中的新問題也層出不窮，本案即為工傷認(rèn)定的一起典型案例。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇十七
上訴人(原審原告)銘揚(yáng)(廈門)印刷包裝有限公司(以下簡稱銘揚(yáng)公司)。法定代表人姚光義，總經(jīng)理。委托代理人張霖清，福建法正聯(lián)盟律師事務(wù)所律師。委托代理人張雪玲，福建法正聯(lián)盟律師事務(wù)所實習(xí)律師。被上訴人(原審被告)廈門市人民政府，法定代表人劉賜貴，市長。委托代理人賈國先、林雙華，被上訴人(原審第三人)孔德成。委托代理人李小軍，北京市中銀律師事務(wù)所廈門分所律師。上訴人銘揚(yáng)公司因訴廈門市人民政府工傷認(rèn)定行政復(fù)議一案，不服廈門市中級人民法院廈行初字第3號行政判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。原審查明：年2月27日14時30分許，孔德成在銘揚(yáng)公司工作時右手被機(jī)器割傷，經(jīng)廈門鷺海醫(yī)院診斷為右手1-5指離斷傷。年12月25日，孔德成申請廈門市勞動爭議仲裁委員會勞動仲裁。年2月25日，廈門市勞動爭議仲裁委員會作出廈勞仲案[]0394號裁決，認(rèn)定孔德成與銘揚(yáng)公司自年12月起至今存在勞動關(guān)系。銘揚(yáng)公司不服仲裁裁決，提起民事訴訟。年6月9日，廈門市同安區(qū)人民法院作出()同民初字第1703號民事判決，判決駁回銘揚(yáng)公司的訴訟請求。銘揚(yáng)公司不服，提起上訴。年9月30日，廈門市中級人民法院作出()廈民終字第2395號民事判決，駁回銘揚(yáng)公司的上訴，維持一審判決。年11月9日，孔德成向廈門市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，同年12月30日，廈門市勞動和社會保障局作出第06007號《不予受理決定書》，認(rèn)定孔德成受傷至提出申請時已超過一年的時間，根據(jù)《工傷保險條例》第十七條及《廈門市實施〈工傷保險條例〉規(guī)定》第十九條第一項規(guī)定，對孔德成的工傷認(rèn)定申請不予受理。年2月8日，孔德成向廈門市人民政府申請行政復(fù)議。年4月7日，廈門市人民政府作出廈府行復(fù)[]9號行政復(fù)議決定，決定撤銷廈門市勞動和社會保障局第06007號《不予受理決定書》，并責(zé)令廈門市勞動和社會保障局在收到行政復(fù)議決定之日起60日內(nèi)依法重新處理。
簽名：
日期：年月日
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇十八
單位地址郵編。
聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)。
參保代碼單位性質(zhì)。
行業(yè)風(fēng)險類別事故類型。
傷(亡)職工姓名聯(lián)系電話。
家庭住址郵編。
事故發(fā)生或職業(yè)病確診時間年月日。
勞動保障卡號工種。
身份證號。
甘肅省勞動和社會保障局印制。
填報要求。
一、傷(亡)職工居民身份證，事故現(xiàn)場證人證詞和其身份證及相關(guān)旁證。
二、勞動關(guān)系合同書或者事實勞動關(guān)系證明，勞務(wù)輸出或借調(diào)人員的應(yīng)提交雙方單位簽章的相關(guān)協(xié)議書。未簽訂《勞動合同書》需提交事實勞動關(guān)系證明材料，如：(一)加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書面證明(工友本身必須與用人單位有明確的勞動關(guān)系)等;(二)用人單位與受傷者簽訂的書面協(xié)議;(三)與受傷職工有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料;(四)當(dāng)事人無法提供以上憑證的，建議向當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ媳O(jiān)察部門就用人單位不與職工簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費等事項提起監(jiān)察訴請，也可以向有管轄權(quán)的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結(jié)果或者仲裁裁定書作為事實勞動關(guān)系的證據(jù)進(jìn)行提供。
三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(職業(yè)病診斷鑒定書)。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門診治療出具的工傷定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報告、化驗報告等;經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄;醫(yī)療診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務(wù)處章”。
四、申請因工死亡認(rèn)定，還應(yīng)當(dāng)提交職工死亡醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救病歷和醫(yī)學(xué)死亡證明、司法部門的死亡證明、戶口注銷登記或火化證明等。
五、不同傷(亡)事故情形還應(yīng)分別提交以下相應(yīng)材料。(一)用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明;(二)發(fā)生交通事故而傷(亡)的，應(yīng)提交公安交通管理部門制作的《交通事故認(rèn)定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與職工住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明(駕駛證、行車證正本、副本);(三)因工外出發(fā)生事故傷(亡)的，應(yīng)提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關(guān)證據(jù)(如：會議、調(diào)研、座談會等通知);(四)職工為維護(hù)國家利益、公共利益而傷(亡)的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或有關(guān)部門的認(rèn)定或結(jié)論意見;(五)診斷為職業(yè)病的，應(yīng)提交職工職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案等;(六)職工因工作原因下落不明的，應(yīng)提交公安部門的證明或者人民法院宣告死亡的判決書;(七)因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應(yīng)提交法院、公安等相關(guān)部門出具有關(guān)法律文書等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導(dǎo)致傷(亡)的，應(yīng)提交醫(yī)學(xué)證明表明職工醉酒，或者有證據(jù)表明職工在工作中有嚴(yán)重的行為失控表現(xiàn)，并導(dǎo)致事故發(fā)生。
六、申請人委托代理人申請工傷認(rèn)定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書和代理人的身份證明;委托律師擔(dān)任代理人的，還應(yīng)當(dāng)提交與有關(guān)法律服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書等證明材料。
七、寫清事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過，包括：事故發(fā)生的時間、地點(場所)、當(dāng)時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位和程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。
八、申請時，用鋼筆、簽字筆填寫，字體工整清楚，不準(zhǔn)復(fù)寫，填寫后不得復(fù)印。同時必須提供相關(guān)證據(jù)原件和復(fù)印件進(jìn)行核對(復(fù)印件使用a4規(guī)格紙張)，并由申請人按工傷認(rèn)定申請證據(jù)、材料清單要求填寫簽字后提交。
用人單位對有關(guān)事故發(fā)生經(jīng)過的詳細(xì)調(diào)查：
用人單位對有關(guān)事故發(fā)生經(jīng)過簡述(不超過50個文字)：
勞動關(guān)系及承擔(dān)工傷保險責(zé)任單位簽章：年月日。
注：此頁由用人單位填寫。
受傷職工對事故經(jīng)過的自訴：
傷(亡)職工身份證復(fù)印件粘貼處。
復(fù)
受傷(職業(yè)病)職工簽名：
代筆人簽名：
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇一
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇二
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動和社會保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請人（簽字）：××。
申請日期：××××年××月××日
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇三
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請人(簽字)：××。
申請日期：××××年××月××日
申請工傷認(rèn)定提交以下材料：
(二)受傷害職工的有效身份證明;。
(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);。
(五)兩人以上的證人證言;。
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;。
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇四
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****。
用人單位：單位地址：法人代表：
單位聯(lián)系電話。
請求事項。
申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷。
事實情況。
2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)。
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某(按手印)。
2013年1月15日。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇五
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的`需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇六
申請人:。
被申請人:.
法定代表人:。
委托代理人:。
事實及理由:x縣土地征用整理儲備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.
此致
x縣勞動和社會保障局。
申請人:。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇七
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。事實和理由：申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。此致申請人：月日篇四：
xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇八
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****。
用人單位：單位地址：法人代表：
單位聯(lián)系電話。
請求事項。
申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷。
事實情況。
2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）。
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手?。?。
2013年1月15日。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇九
*公司：
系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費、伙食補(bǔ)助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請人**年*月*日。
將本文的word文檔下載到電腦，方便收藏和打印。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇十
電話：_________________。
被訴人：_________________。
法定代表人：_________________。
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認(rèn))。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費_____________元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的`工資賠償共計_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動仲裁委員會。
申訴人：_________________。
_____________年_____月__________日。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇十一
工傷認(rèn)定申請書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動局工傷科申請領(lǐng)取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯(lián)系電話、公司意見、個人意見等等內(nèi)容，再配合診斷證明、勞動合同、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個月內(nèi)申請，公司超過規(guī)定時間沒有申請的，個人在一年內(nèi)申請工傷認(rèn)定。
根據(jù)《工傷保險條例》。
第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。
按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇十二
申請人:汪某某，男，xxx年5月9日生，漢族，無業(yè)，住xx市xxxxx.
被申請人：xx市勞動和社會保障局。
法定代表人：刁**，職務(wù)：局長。
請求事項：
請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認(rèn)字(xxxx)第0750號工傷認(rèn)定的具體行政行為，并確認(rèn)申請人于xxxx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。
事實與理由：
xxxx年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認(rèn)字(xxxx)第0750號《工傷認(rèn)定決定書》，對汪學(xué)明于xxxx年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請人認(rèn)為：
一、該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實不清，證據(jù)不足。
申請人在事故發(fā)生時就職于xx**餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人，此為認(rèn)定事實錯誤。被申請人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當(dāng)天，大概在8點多，學(xué)生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準(zhǔn)備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認(rèn)為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。
另外，被申請人僅根據(jù)xx**餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：
在一、二審訴訟階段，xx**餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請人存在勞動關(guān)系，且不承認(rèn)申請人在xx**餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，xx**餐飲管理有限公司向xx市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人xxxx年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，xx**餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與**公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認(rèn)申請人xxxx年9月份在xx**餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認(rèn)識申請人。但，事后事實證明，申請人xxxx年9月份在xx**公司工作與其存在勞動關(guān)系。因此，申請人認(rèn)為，xx**公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段，xx**公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與**公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請人認(rèn)為**公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了**公司提供的證人證言而認(rèn)定申請人所受事故傷害不屬于工傷。
現(xiàn)申請人對該工傷認(rèn)定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請求依法支持申請人的復(fù)議請求。
此致
江蘇省勞動和社會保障廳。
申請人：
xxxx年月日。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇十三
李紹蘭之兄李紹乾在臨清市潘莊鎮(zhèn)前堤磚廠工作多年。9月15日6時許，李紹乾在磚廠廠區(qū)內(nèi)突發(fā)疾病，經(jīng)搶救無效，于次日6時30分左右死亡。李紹乾生前未婚，父母均已去世，李紹蘭作為其胞妹是其唯一近親屬。李紹乾死亡后，其喪事由李紹蘭處理。后因臨清市潘莊鎮(zhèn)前堤磚廠未在法定30日期限內(nèi)申請工傷認(rèn)定，李紹蘭向臨清市勞動和社會保障局提出工傷認(rèn)定申請。臨清市勞動和社會保障局受理后，于月6日作出臨勞工傷認(rèn)[]45號工傷認(rèn)定結(jié)論，認(rèn)定李紹乾的死亡視同工傷。臨清市潘莊鎮(zhèn)前堤磚廠不服，向聊城市勞動和社會保障局申請行政復(fù)議。聊城市勞動和社會保障局認(rèn)為李紹蘭不具備申請工傷認(rèn)定的主體資格，并作出聊勞社復(fù)決字[]第1號行政復(fù)議決定,撤銷臨清市勞動和社會保障局作出的臨勞工傷認(rèn)[2004]45號工傷認(rèn)定。
【審判】。
一審法院認(rèn)為：根據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款的規(guī)定，在工亡職工所在單位未提出工傷認(rèn)定申請的情況下，只有工亡職工的直系親屬、工會組織有權(quán)提出工傷認(rèn)定申請。但本案中，李紹乾既無直系親屬，其所在單位臨清市潘莊鎮(zhèn)前堤磚廠又未建立相應(yīng)的工會組織，其死亡后，李紹蘭作為其唯一親屬，且負(fù)擔(dān)了李紹乾搶救及喪葬費用，事實上已成為工傷待遇直接受益人，理應(yīng)享有申請工傷認(rèn)定的主體資格。因此，應(yīng)將關(guān)于有權(quán)申請工傷認(rèn)定的“直系親屬”作廣義理解，認(rèn)定李紹蘭具備工傷認(rèn)定申請人的主體資格，復(fù)議決定顯屬不當(dāng)，判決撤銷聊城市勞動和社會保障局作出的“聊勞社復(fù)決字[2005]第1號”行政復(fù)議決定。
一審宣判后，臨清市潘莊鎮(zhèn)前堤磚廠不服，向山東省聊城市中級人民法院提起上訴。二審法院認(rèn)為：對工傷職工死亡，且無直系親屬，工傷職工所在單位和有關(guān)工會組織又未提出工傷認(rèn)定的情況下，工傷職工的近親屬能否提出工傷認(rèn)定申請，法律并未作出規(guī)定。確認(rèn)李紹蘭是否具備工傷認(rèn)定申請的主體資格，準(zhǔn)確理解和適用《工傷保險條例》第十七條第二款的規(guī)定成為解決這一問題的關(guān)鍵。原審法院將“直系親屬”作廣義理解沒有法律根據(jù)，顯屬不當(dāng)，應(yīng)予糾正。
從《工傷保險條例》第十七條第二款的規(guī)定看，工會組織是否提出申請和工傷職工是否存在直系親屬并無必然的聯(lián)系。在工傷職工沒有直系親屬的情況下，工會組織也未必提出工傷認(rèn)定申請，工會組織提出工傷認(rèn)定申請并非是工傷職工沒有直系親屬的情況下工傷職工工傷認(rèn)定申請必然的法律救濟(jì)途徑。故原審被告以被上訴人李紹蘭應(yīng)申請有關(guān)工會組織提出工傷認(rèn)定申請為由否認(rèn)其申請資格的理由不能成立，不予支持。
從《工傷保險條例》第三十七條及勞動和社會保障部《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》規(guī)定可以看出，職工因工死亡后，所給付的工傷保險待遇雖然由其直系親屬所領(lǐng)取，但工亡職工的兄弟姐妹等旁系近親屬并未完全被排除在依法享受工傷保險待遇范圍之外。本案中，李紹蘭之兄李紹乾無直系親屬，李紹蘭承擔(dān)了其救治和死亡喪葬費用，李紹乾死亡一旦認(rèn)定為工傷，李紹蘭即依法成為由此而產(chǎn)生的工傷保險待遇的直接受益人。據(jù)此，李紹蘭與上述規(guī)定的所應(yīng)享受工傷保險待遇的直系親屬具有同等的法律地位。在法律未規(guī)定無直系親屬的工傷職工旁系親屬可提出工傷認(rèn)定申請的情況下，可適用與此最相類似的《工傷保險條例》第十七條第二款關(guān)于直系親屬有權(quán)申請工傷認(rèn)定的規(guī)定，認(rèn)定李紹蘭具有工傷認(rèn)定申請的主體資格。因此，復(fù)議決定認(rèn)定李紹蘭不具備工傷認(rèn)定申請的主體資格，不符合同等情況同等處理的基本法律原則。
原審法院在判決撤銷原審被告所作復(fù)議決定的同時，并未責(zé)令原審被告重新作出復(fù)議決定，不符合《最高人民法院關(guān)于執(zhí)行〈中華人民共和國行政訴訟法〉若干問題的解釋》第五十三條第二款規(guī)定，可予補(bǔ)充判決。綜上判決：一、維持臨清市人民法院(2005)臨行初字第7號行政判決;二、聊城市勞動和社會保障局依法重新作出復(fù)議決定。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇十四
申請人：
請求撤銷被申請人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定***在2015年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實及理由：
申請人因?qū)Ρ簧暾埲擞?015年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請行政復(fù)議。
上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“***于2015年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者***的工亡認(rèn)定申請所依據(jù)的事實及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實的經(jīng)過和依據(jù)，顯而易見，被申請人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項：(三)受傷害部位、事故時間和診治時間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實不清，程序違法。
其次，***是在2015年1月12日凌晨5時左右騎電動車發(fā)生的交通事故，時值冬日，凌晨5點天還未亮，五點鐘就去上班，時間也有點太早了。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時間”和“合理路線”的限定。本案中，***發(fā)生交通事故的時間是在凌晨5時，并不是在上班途中的合理時間，所以申請人認(rèn)為被申請人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯誤。
綜上所述，被申請人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號《工傷認(rèn)定決定書》事實不清，適用法律錯誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向貴府申請行政復(fù)議，依法撤銷被申請人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請人以公道。
此致
揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府。
申請人:*************。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇十五
****市人民法院：你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：年月日。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇十六
原告康某在某公司從事刷片工，該公司上午工作時間為7:45-11:30分。1月21日7時30分左右，原告駕駛電動車上班途中，與另一輛電動車發(fā)生碰撞，致原告受傷，對方車輛駕駛?cè)笋{車逃逸。
原告自行到醫(yī)院檢查后向110報案，因肇事人無法查找，公安交警部門未作出道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書。應(yīng)原告要求，公安交警部門204月2日出具證明一份，內(nèi)容主要為因?qū)Ψ杰囕v逃逸無法查找，事故責(zé)任無法認(rèn)定。依照申請，被告人力資源和社會保障局作出工傷認(rèn)定申請不予受理決定書，原告不服，申請復(fù)議，后向法院起訴要求撤銷工傷認(rèn)定申請不予受理決定書。
審判。
法院經(jīng)審理認(rèn)為，工傷保險條例第十四條第(六)項規(guī)定，在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故傷害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。本案原告在7時30分左右前往公司途中發(fā)生交通事故，明顯屬于該條文規(guī)定的上班途中的情形。且該條文從責(zé)任劃分角度僅排除了在交通事故中負(fù)主要責(zé)任和全部責(zé)任的受害人可以享受工傷待遇的情形，并未排除事故責(zé)任無法認(rèn)定情形下的受害職工可以主張享受工傷保險待遇的權(quán)利。故被告人力資源和社會保障局作出的被訴具體行政行為主要事實不清，適用法律錯誤。法院判決撤銷不予認(rèn)定工傷決定書，并責(zé)令被告人力資源和社會保障局在判決生效之日起六十日內(nèi)重新作出工傷認(rèn)定。
評析。
司法實踐中，工傷認(rèn)定通常是工傷勞動爭議案件中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，工傷認(rèn)定案件關(guān)乎普通勞動者的生存保障，從來都不是小事，且隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，工傷認(rèn)定中的新問題也層出不窮，本案即為工傷認(rèn)定的一起典型案例。
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇十七
上訴人(原審原告)銘揚(yáng)(廈門)印刷包裝有限公司(以下簡稱銘揚(yáng)公司)。法定代表人姚光義，總經(jīng)理。委托代理人張霖清，福建法正聯(lián)盟律師事務(wù)所律師。委托代理人張雪玲，福建法正聯(lián)盟律師事務(wù)所實習(xí)律師。被上訴人(原審被告)廈門市人民政府，法定代表人劉賜貴，市長。委托代理人賈國先、林雙華，被上訴人(原審第三人)孔德成。委托代理人李小軍，北京市中銀律師事務(wù)所廈門分所律師。上訴人銘揚(yáng)公司因訴廈門市人民政府工傷認(rèn)定行政復(fù)議一案，不服廈門市中級人民法院廈行初字第3號行政判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。原審查明：年2月27日14時30分許，孔德成在銘揚(yáng)公司工作時右手被機(jī)器割傷，經(jīng)廈門鷺海醫(yī)院診斷為右手1-5指離斷傷。年12月25日，孔德成申請廈門市勞動爭議仲裁委員會勞動仲裁。年2月25日，廈門市勞動爭議仲裁委員會作出廈勞仲案[]0394號裁決，認(rèn)定孔德成與銘揚(yáng)公司自年12月起至今存在勞動關(guān)系。銘揚(yáng)公司不服仲裁裁決，提起民事訴訟。年6月9日，廈門市同安區(qū)人民法院作出()同民初字第1703號民事判決，判決駁回銘揚(yáng)公司的訴訟請求。銘揚(yáng)公司不服，提起上訴。年9月30日，廈門市中級人民法院作出()廈民終字第2395號民事判決，駁回銘揚(yáng)公司的上訴，維持一審判決。年11月9日，孔德成向廈門市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，同年12月30日，廈門市勞動和社會保障局作出第06007號《不予受理決定書》，認(rèn)定孔德成受傷至提出申請時已超過一年的時間，根據(jù)《工傷保險條例》第十七條及《廈門市實施〈工傷保險條例〉規(guī)定》第十九條第一項規(guī)定，對孔德成的工傷認(rèn)定申請不予受理。年2月8日，孔德成向廈門市人民政府申請行政復(fù)議。年4月7日，廈門市人民政府作出廈府行復(fù)[]9號行政復(fù)議決定，決定撤銷廈門市勞動和社會保障局第06007號《不予受理決定書》，并責(zé)令廈門市勞動和社會保障局在收到行政復(fù)議決定之日起60日內(nèi)依法重新處理。
簽名：
日期：年月日
個人工傷認(rèn)定申請書格式篇十八
單位地址郵編。
聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)。
參保代碼單位性質(zhì)。
行業(yè)風(fēng)險類別事故類型。
傷(亡)職工姓名聯(lián)系電話。
家庭住址郵編。
事故發(fā)生或職業(yè)病確診時間年月日。
勞動保障卡號工種。
身份證號。
甘肅省勞動和社會保障局印制。
填報要求。
一、傷(亡)職工居民身份證，事故現(xiàn)場證人證詞和其身份證及相關(guān)旁證。
二、勞動關(guān)系合同書或者事實勞動關(guān)系證明，勞務(wù)輸出或借調(diào)人員的應(yīng)提交雙方單位簽章的相關(guān)協(xié)議書。未簽訂《勞動合同書》需提交事實勞動關(guān)系證明材料，如：(一)加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書面證明(工友本身必須與用人單位有明確的勞動關(guān)系)等;(二)用人單位與受傷者簽訂的書面協(xié)議;(三)與受傷職工有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料;(四)當(dāng)事人無法提供以上憑證的，建議向當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ媳O(jiān)察部門就用人單位不與職工簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費等事項提起監(jiān)察訴請，也可以向有管轄權(quán)的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結(jié)果或者仲裁裁定書作為事實勞動關(guān)系的證據(jù)進(jìn)行提供。
三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(職業(yè)病診斷鑒定書)。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門診治療出具的工傷定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報告、化驗報告等;經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄;醫(yī)療診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務(wù)處章”。
四、申請因工死亡認(rèn)定，還應(yīng)當(dāng)提交職工死亡醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救病歷和醫(yī)學(xué)死亡證明、司法部門的死亡證明、戶口注銷登記或火化證明等。
五、不同傷(亡)事故情形還應(yīng)分別提交以下相應(yīng)材料。(一)用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明;(二)發(fā)生交通事故而傷(亡)的，應(yīng)提交公安交通管理部門制作的《交通事故認(rèn)定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與職工住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明(駕駛證、行車證正本、副本);(三)因工外出發(fā)生事故傷(亡)的，應(yīng)提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關(guān)證據(jù)(如：會議、調(diào)研、座談會等通知);(四)職工為維護(hù)國家利益、公共利益而傷(亡)的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或有關(guān)部門的認(rèn)定或結(jié)論意見;(五)診斷為職業(yè)病的，應(yīng)提交職工職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案等;(六)職工因工作原因下落不明的，應(yīng)提交公安部門的證明或者人民法院宣告死亡的判決書;(七)因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應(yīng)提交法院、公安等相關(guān)部門出具有關(guān)法律文書等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導(dǎo)致傷(亡)的，應(yīng)提交醫(yī)學(xué)證明表明職工醉酒，或者有證據(jù)表明職工在工作中有嚴(yán)重的行為失控表現(xiàn)，并導(dǎo)致事故發(fā)生。
六、申請人委托代理人申請工傷認(rèn)定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書和代理人的身份證明;委托律師擔(dān)任代理人的，還應(yīng)當(dāng)提交與有關(guān)法律服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書等證明材料。
七、寫清事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過，包括：事故發(fā)生的時間、地點(場所)、當(dāng)時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位和程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。
八、申請時，用鋼筆、簽字筆填寫，字體工整清楚，不準(zhǔn)復(fù)寫，填寫后不得復(fù)印。同時必須提供相關(guān)證據(jù)原件和復(fù)印件進(jìn)行核對(復(fù)印件使用a4規(guī)格紙張)，并由申請人按工傷認(rèn)定申請證據(jù)、材料清單要求填寫簽字后提交。
用人單位對有關(guān)事故發(fā)生經(jīng)過的詳細(xì)調(diào)查：
用人單位對有關(guān)事故發(fā)生經(jīng)過簡述(不超過50個文字)：
勞動關(guān)系及承擔(dān)工傷保險責(zé)任單位簽章：年月日。
注：此頁由用人單位填寫。
受傷職工對事故經(jīng)過的自訴：
傷(亡)職工身份證復(fù)印件粘貼處。
復(fù)
受傷(職業(yè)病)職工簽名：
代筆人簽名：