總結可以為我們提供一個新的思考角度。總結的語氣要積極、正面，鼓勵自己和他人進步。通過閱讀范文，我們能夠了解到總結的常見問題和注意事項。
醫(yī)院簽字委托書篇一
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委托人身份證號：
醫(yī)院簽字委托書篇二
委托人：
委托簽字授權書。
委托人：性別：身份證號：
被委托人：性別：身份證號：
本人因，不能親自來上海參加新公司成立階段的相關手續(xù)以及作為股東應簽署的有關文件，特委托作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項。本人對被委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件均予以認可，并承擔相應的法律責任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人：
委托書。
茲本人系簽定該房屋租賃合同及到物業(yè)辦理租客入住相關手續(xù)，特委托(身份證號：)代我簽定該房屋租賃合同，行使出租該房屋租賃權益，收取并監(jiān)管該房屋所收租金及保證金，并到物業(yè)協(xié)助辦理入住相關手續(xù)，如產(chǎn)生相關的責任由本人全部承擔。本委托長期有效，特此委托！
指定租金收款賬戶：戶名賬號：開戶行:。委托人：
時間：
聲明：1、本委托系我本人親自簽定，屬真實有效。2、本委托書簽定時見證人：姓名：身份證號：。
聲明人：
委托人：
法定代表人：單位：職務：
受委托人：姓名：
工作單位：單位：職務：
茲委托代理委托人簽訂與關于合同。
授予代理權如下：
1、代為洽談協(xié)議，商定協(xié)議內(nèi)容；2、作為代理人在簽署協(xié)議；
受托人在行使本委托書下的委托事項，委托人對受托人行為承擔全部法律責任。
本委托書有效期限至協(xié)議簽訂日期止。
委托單位：
法定代表人：
（個人的委托代理人用）。
委托人：姓名：_______________（身份證復印件附后）。
身份證號：__________________________受委托人：姓名：______________（身份證復印件附后）。
性別：____________年齡：_______工作單位：_____________職務：_______身份證號：__________________________茲委托________代理我方，與________________________依法簽訂________________________合同，由我方負責執(zhí)行，承擔責任。
授予代理權如下：
1、代理我方進行合同談判，商定合同內(nèi)容，作為我方代理人在合同上簽字；2、________________________________________________________；3、________________________________________________________。
本委托書有效期限至＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿止。
本人；身份證號碼；因辭職無法親自簽名結算工資茲授權(職務：)為我授權委托代簽工資條及確認上班考勤時間，如發(fā)生任何爭議,由我本人承擔。
醫(yī)院簽字委托書篇三
受委托人:男身份證編碼：
現(xiàn)委托受托人作為代理人，就委托人與蕭縣股權轉讓事宜全權代表我提交、審查或者簽署下列文件：
1、公司變更登記申請書。
2、指定代表或者委托代理人證明。
3、公司股東(發(fā)起人)出資情況表。
4、股東會決議。
5、股權轉讓協(xié)議。
6、《確認書》。
7、受讓股權新加入的股東的主體資格證明或自然人的身份證明復印件。
8、出讓方受讓方系國有、城鎮(zhèn)集體單位的，提交資產(chǎn)管理者審查同意的意見。
9、公司營業(yè)執(zhí)照正副本，加蓋工商局檔案專用章的該公司章程復印件。
10、其它需要提交、審查或者簽署的文件。
代收：
1、出資證明。
2、派股證明。
3、其它需收取的文件、資料、權證。
注：代理人在其權限范圍內(nèi)簽署的有關文件，委托人予以承認，由此在法律上產(chǎn)生的權利、義務由委托人享有和承擔。
委托期限：委托期限至上述事宜結束為止，受委托人無轉委托權。
x年x月x日。
醫(yī)院簽字委托書篇四
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權委托（系我的`）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委托人身份證號：
代理人身份證號：
醫(yī)院簽字委托書篇五
住院號：xxx。
患者姓名：xx。
性別：xxx。
年齡：xx歲。
因來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間我委托負責我的一切醫(yī)療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
4、患方監(jiān)護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關的其它事務。代理人在授權范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手?。簒xxx。
身份證號：xxxx。
住址：xxxx。
聯(lián)系電話：xxxxx。
簽具日期：xxxx年x月x日x時x分
代理人簽名（手?。簒xxx。
身份證號：xxx。
住址：xxxx。
聯(lián)系電話：xxx。
與患者關系：xxxxxx。
簽具日期：xxxx年x月x日x時x分
醫(yī)院簽字委托書篇六
當我們有時無法脫身，或不能及時趕到，這是委托書就起到它應有的作用了，下面是中國為大家準備的醫(yī)院類委托書范文，供大家參考，希望對大家有所幫助。
茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國。
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托:代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
以供----之用。
此致醫(yī)院
委托人：(簽章)身份證號：
戶籍地：
受委托人：身份證號：
戶籍地：
電話：(1)(2)年月日。
委托人證件影印本受托人證件影印本。
醫(yī)院簽字委托書篇七
根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的'患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權委托書如下：
性別：女;。
民族：漢族。
職務：醫(yī)院院長，法定代表人。
受托人：
1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部。
授權事項：
在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。
授權期限：長期。
委托人：
____年____月____日。
醫(yī)院簽字委托書篇八
根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權委托書如下：
委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務： 醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部
2、醫(yī)院總值班
授權事項：
在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。
授權期限：長期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
xxx、xxx、xxx、xxx
醫(yī)院簽字委托書篇九
委托人：
性別：
身份證號：
性別：
身份證號：
本人工作繁忙，不能親自辦理的相關手續(xù)，特委托____________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。
委托人（簽字）：
受托人（簽字）：
20xx年xx月xx日。
醫(yī)院簽字委托書篇十
安徽共濟消防工程有限公司阜陽分公司是安徽共濟消防工程有限公司在阜陽設立的分支機構，因業(yè)務需要，我公司決定任命肖鍵同志為安徽共濟消防工程有限公司阜陽分公司負責人。負責阜陽分公司全權業(yè)務及阜陽分公司刻章事宜。
特此決定。
法定代表人（蓋章）：
醫(yī)院簽字委托書篇十一
受托人：
我委托人xx與受托人xx系夫妻關系，現(xiàn)我們準備以按揭方式共同購買位于xxx縣xxx路xxx號“xxxxxx項目” xx 幢xx單元xx 樓xx 號的房屋，該房屋購買后為xx與xx夫妻共同所有?，F(xiàn)因我事務繁忙，不能親自辦理購買該房屋及按揭貸款等相關事宜，特委托xx為我的代理人，代為我辦理以下事項：
一、與上述房屋開發(fā)商簽訂相應的認購協(xié)議、房屋買賣合同，并領取該房屋的《房屋所有權證》及《國有土地使用證》。
二、向上述房屋按揭銀行申請貸款及簽訂相應的借款合同，并以上述房屋提供抵押擔保，與按揭貸款行簽訂相應的抵押合同（包括填寫相應的貸款申請、劃款授權書、代扣代繳委托書及繳納與抵押登記、擔保相關的費用、代為承諾我們不履行或不完全履行合同約定的給付義務、擔保責任時，愿意接受依法強制執(zhí)行）及辦理商品房預告登記、抵押權預登記和抵押擔保登記等事宜。
三、授權按揭貸款銀行查詢我們的相關征信。
四、在上述按揭銀行開立還款賬戶，辦理儲蓄卡。
五、受托人有權就其所簽訂的相關協(xié)議、合同、文件向公證機構申請辦理公證。
受托人在辦理上述事宜時所簽署的文件及提供的材料和所產(chǎn)生的正當費用我們均予以承認。
受托人有轉委托權。
委托期限：至上述事宜辦結為止。
受托人：
日期：
醫(yī)院簽字委托書篇十二
現(xiàn)我公司委托__________身份證號為__________和 __________我司向貴公司支付該合同項下的(全部)貨款為__________元。按照合同約定，由貴公司向我公司開具合同項下的有效發(fā)票。
我公司與__________由此發(fā)生的`債權債務關系與無關。
被委托方__________不會就該筆款項向貴公司進行追償，
特此委托。
醫(yī)院簽字委托書篇十三
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：____________。
身份證號：______________________。
電話：___________________________。
委托人：_________________________。
身份證號：______________________。
電話：___________________________。
_________年______月______日。
醫(yī)院簽字委托書篇一
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委托人身份證號：
醫(yī)院簽字委托書篇二
委托人：
委托簽字授權書。
委托人：性別：身份證號：
被委托人：性別：身份證號：
本人因，不能親自來上海參加新公司成立階段的相關手續(xù)以及作為股東應簽署的有關文件，特委托作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項。本人對被委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件均予以認可，并承擔相應的法律責任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人：
委托書。
茲本人系簽定該房屋租賃合同及到物業(yè)辦理租客入住相關手續(xù)，特委托(身份證號：)代我簽定該房屋租賃合同，行使出租該房屋租賃權益，收取并監(jiān)管該房屋所收租金及保證金，并到物業(yè)協(xié)助辦理入住相關手續(xù)，如產(chǎn)生相關的責任由本人全部承擔。本委托長期有效，特此委托！
指定租金收款賬戶：戶名賬號：開戶行:。委托人：
時間：
聲明：1、本委托系我本人親自簽定，屬真實有效。2、本委托書簽定時見證人：姓名：身份證號：。
聲明人：
委托人：
法定代表人：單位：職務：
受委托人：姓名：
工作單位：單位：職務：
茲委托代理委托人簽訂與關于合同。
授予代理權如下：
1、代為洽談協(xié)議，商定協(xié)議內(nèi)容；2、作為代理人在簽署協(xié)議；
受托人在行使本委托書下的委托事項，委托人對受托人行為承擔全部法律責任。
本委托書有效期限至協(xié)議簽訂日期止。
委托單位：
法定代表人：
（個人的委托代理人用）。
委托人：姓名：_______________（身份證復印件附后）。
身份證號：__________________________受委托人：姓名：______________（身份證復印件附后）。
性別：____________年齡：_______工作單位：_____________職務：_______身份證號：__________________________茲委托________代理我方，與________________________依法簽訂________________________合同，由我方負責執(zhí)行，承擔責任。
授予代理權如下：
1、代理我方進行合同談判，商定合同內(nèi)容，作為我方代理人在合同上簽字；2、________________________________________________________；3、________________________________________________________。
本委托書有效期限至＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿止。
本人；身份證號碼；因辭職無法親自簽名結算工資茲授權(職務：)為我授權委托代簽工資條及確認上班考勤時間，如發(fā)生任何爭議,由我本人承擔。
醫(yī)院簽字委托書篇三
受委托人:男身份證編碼：
現(xiàn)委托受托人作為代理人，就委托人與蕭縣股權轉讓事宜全權代表我提交、審查或者簽署下列文件：
1、公司變更登記申請書。
2、指定代表或者委托代理人證明。
3、公司股東(發(fā)起人)出資情況表。
4、股東會決議。
5、股權轉讓協(xié)議。
6、《確認書》。
7、受讓股權新加入的股東的主體資格證明或自然人的身份證明復印件。
8、出讓方受讓方系國有、城鎮(zhèn)集體單位的，提交資產(chǎn)管理者審查同意的意見。
9、公司營業(yè)執(zhí)照正副本，加蓋工商局檔案專用章的該公司章程復印件。
10、其它需要提交、審查或者簽署的文件。
代收：
1、出資證明。
2、派股證明。
3、其它需收取的文件、資料、權證。
注：代理人在其權限范圍內(nèi)簽署的有關文件，委托人予以承認，由此在法律上產(chǎn)生的權利、義務由委托人享有和承擔。
委托期限：委托期限至上述事宜結束為止，受委托人無轉委托權。
x年x月x日。
醫(yī)院簽字委托書篇四
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權委托（系我的`）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委托人身份證號：
代理人身份證號：
醫(yī)院簽字委托書篇五
住院號：xxx。
患者姓名：xx。
性別：xxx。
年齡：xx歲。
因來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間我委托負責我的一切醫(yī)療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
4、患方監(jiān)護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關的其它事務。代理人在授權范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手?。簒xxx。
身份證號：xxxx。
住址：xxxx。
聯(lián)系電話：xxxxx。
簽具日期：xxxx年x月x日x時x分
代理人簽名（手?。簒xxx。
身份證號：xxx。
住址：xxxx。
聯(lián)系電話：xxx。
與患者關系：xxxxxx。
簽具日期：xxxx年x月x日x時x分
醫(yī)院簽字委托書篇六
當我們有時無法脫身，或不能及時趕到，這是委托書就起到它應有的作用了，下面是中國為大家準備的醫(yī)院類委托書范文，供大家參考，希望對大家有所幫助。
茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國。
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托:代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
以供----之用。
此致醫(yī)院
委托人：(簽章)身份證號：
戶籍地：
受委托人：身份證號：
戶籍地：
電話：(1)(2)年月日。
委托人證件影印本受托人證件影印本。
醫(yī)院簽字委托書篇七
根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的'患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權委托書如下：
性別：女;。
民族：漢族。
職務：醫(yī)院院長，法定代表人。
受托人：
1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部。
授權事項：
在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。
授權期限：長期。
委托人：
____年____月____日。
醫(yī)院簽字委托書篇八
根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權委托書如下：
委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務： 醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部
2、醫(yī)院總值班
授權事項：
在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。
授權期限：長期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
xxx、xxx、xxx、xxx
醫(yī)院簽字委托書篇九
委托人：
性別：
身份證號：
性別：
身份證號：
本人工作繁忙，不能親自辦理的相關手續(xù)，特委托____________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。
委托人（簽字）：
受托人（簽字）：
20xx年xx月xx日。
醫(yī)院簽字委托書篇十
安徽共濟消防工程有限公司阜陽分公司是安徽共濟消防工程有限公司在阜陽設立的分支機構，因業(yè)務需要，我公司決定任命肖鍵同志為安徽共濟消防工程有限公司阜陽分公司負責人。負責阜陽分公司全權業(yè)務及阜陽分公司刻章事宜。
特此決定。
法定代表人（蓋章）：
醫(yī)院簽字委托書篇十一
受托人：
我委托人xx與受托人xx系夫妻關系，現(xiàn)我們準備以按揭方式共同購買位于xxx縣xxx路xxx號“xxxxxx項目” xx 幢xx單元xx 樓xx 號的房屋，該房屋購買后為xx與xx夫妻共同所有?，F(xiàn)因我事務繁忙，不能親自辦理購買該房屋及按揭貸款等相關事宜，特委托xx為我的代理人，代為我辦理以下事項：
一、與上述房屋開發(fā)商簽訂相應的認購協(xié)議、房屋買賣合同，并領取該房屋的《房屋所有權證》及《國有土地使用證》。
二、向上述房屋按揭銀行申請貸款及簽訂相應的借款合同，并以上述房屋提供抵押擔保，與按揭貸款行簽訂相應的抵押合同（包括填寫相應的貸款申請、劃款授權書、代扣代繳委托書及繳納與抵押登記、擔保相關的費用、代為承諾我們不履行或不完全履行合同約定的給付義務、擔保責任時，愿意接受依法強制執(zhí)行）及辦理商品房預告登記、抵押權預登記和抵押擔保登記等事宜。
三、授權按揭貸款銀行查詢我們的相關征信。
四、在上述按揭銀行開立還款賬戶，辦理儲蓄卡。
五、受托人有權就其所簽訂的相關協(xié)議、合同、文件向公證機構申請辦理公證。
受托人在辦理上述事宜時所簽署的文件及提供的材料和所產(chǎn)生的正當費用我們均予以承認。
受托人有轉委托權。
委托期限：至上述事宜辦結為止。
受托人：
日期：
醫(yī)院簽字委托書篇十二
現(xiàn)我公司委托__________身份證號為__________和 __________我司向貴公司支付該合同項下的(全部)貨款為__________元。按照合同約定，由貴公司向我公司開具合同項下的有效發(fā)票。
我公司與__________由此發(fā)生的`債權債務關系與無關。
被委托方__________不會就該筆款項向貴公司進行追償，
特此委托。
醫(yī)院簽字委托書篇十三
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：____________。
身份證號：______________________。
電話：___________________________。
委托人：_________________________。
身份證號：______________________。
電話：___________________________。
_________年______月______日。