宗教是人類對(duì)于信仰和靈性追求的表達(dá)，它給人們帶來(lái)安慰和指引。一個(gè)簡(jiǎn)潔明了的總結(jié)能夠讓讀者快速了解主要內(nèi)容。接下來(lái)將為大家分享一些經(jīng)典的總結(jié)范文，希望對(duì)大家有所幫助。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇一
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。事實(shí)和理由：申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。此致申請(qǐng)人：月日篇四：
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人(簽名)：xxx。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇二
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的`需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
申請(qǐng)人：
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇三
*公司：
系貴公司**車間工種。申請(qǐng)人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無(wú)效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡，系工傷。”據(jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國(guó)“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請(qǐng)人**年*月*日。
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個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇四
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
申請(qǐng)日期：××××年××月××日
申請(qǐng)工傷認(rèn)定提交以下材料：
(二)受傷害職工的有效身份證明;。
(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供);。
(五)兩人以上的證人證言;。
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;。
10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，提交工會(huì)介紹信，辦理人身份證明。
申請(qǐng)人提交材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇五
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動(dòng)局工傷科申請(qǐng)領(lǐng)取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯(lián)系電話、公司意見(jiàn)、個(gè)人意見(jiàn)等等內(nèi)容，再配合診斷證明、勞動(dòng)合同、公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)，公司超過(guò)規(guī)定時(shí)間沒(méi)有申請(qǐng)的，個(gè)人在一年內(nèi)申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》。
第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇六
申請(qǐng)人：王某性別：男身份證號(hào)碼：家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****。
用人單位：?jiǎn)挝坏刂罚悍ㄈ舜恚?BR> 單位聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷。
事實(shí)情況。
2012年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過(guò))。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：王某(按手印)。
2013年1月15日。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇七
申請(qǐng)人:xx縣xx中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)xx號(hào)。
負(fù)責(zé)人:xxx,職務(wù):廠長(zhǎng)。
被申請(qǐng)人:xx縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局,住所地:。
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長(zhǎng)。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人年12月2日作出的xx字[]xx號(hào)關(guān)于認(rèn)定xxx為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請(qǐng)。
二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出xxx的受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
事實(shí)與理由:。
一、xxx的受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。
(一)xxx并非是在工作時(shí)間受傷。申請(qǐng)人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,開(kāi)工受天氣及原材料影響,工作時(shí)間是不確定的,開(kāi)機(jī)才能開(kāi)工,開(kāi)機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間,不開(kāi)機(jī)就不是工作時(shí)間。年10月8日上午xxx受傷當(dāng)時(shí),xxx所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)xxx去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開(kāi)工,xxx住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時(shí)間受傷。
(二)xxx在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場(chǎng)所內(nèi)受傷。xxx吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。
(三)xxx受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為。申請(qǐng)人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,xxx的工作崗位是鋸木,而不是切板,xxx剛到申請(qǐng)人廠里工作20多天,根本就不會(huì)操作旋切機(jī),申請(qǐng)人更不會(huì)安排xxx操作旋切機(jī),xxx擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值,反而是破壞申請(qǐng)人生產(chǎn)的行為。
簽名：
日期：年月日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇八
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校（現(xiàn)武漢科技大學(xué)）環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條（一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形；gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí)1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）(七），本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
妥否，請(qǐng)批復(fù)！
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)日期：
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇九
8月12日，陳某在某建設(shè)工程有限公司所屬項(xiàng)目工地內(nèi)突發(fā)疾病，被送醫(yī)院搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。死亡醫(yī)學(xué)證明書載，直接導(dǎo)致陳某死亡的疾病或情況為猝死，心源性猝死可能性大，發(fā)病至死亡大概時(shí)間間隔約3小時(shí)。
4月3日，陳某之妻楊某向區(qū)人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定。206月1日，該區(qū)人社局作出《認(rèn)定工傷決定書》，認(rèn)定陳某的事故“視同工傷”。
某建設(shè)工程有限公司訴至法院，稱根據(jù)死亡醫(yī)學(xué)證明、派出所詢問(wèn)筆錄，陳某去世時(shí)間為早上7點(diǎn)左右。而公司員工上班時(shí)間是早上9點(diǎn)，因此，陳某去世時(shí)不屬于工作時(shí)間，也不屬于為工作做準(zhǔn)備的時(shí)間，故不屬于法律規(guī)定的視同工傷情形，請(qǐng)求撤銷《認(rèn)定工傷決定書》。
某區(qū)人力資源和社會(huì)保障局辯稱，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，陳某發(fā)病時(shí)間與建筑施工企業(yè)日常實(shí)際工作時(shí)間吻合，符合工傷保險(xiǎn)條例第十五條第一款第(一)項(xiàng)關(guān)于在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效死亡的，屬于工傷認(rèn)定范圍的規(guī)定。
一審法院判決駁回某建設(shè)工程有限公司的訴訟請(qǐng)求后，該公司上訴至北京市第二中級(jí)人民法院。
北京二中院審理認(rèn)為，依據(jù)工傷保險(xiǎn)條例的規(guī)定，職工在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，視同工傷。職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。據(jù)此，8月19日，北京二中院終審駁回該公司上訴，維持一審法院判決。
法官說(shuō)法。
本案中，現(xiàn)有證據(jù)可以證明“陳某與某建設(shè)工程有限公司存在勞動(dòng)關(guān)系，在該公司工地?fù)?dān)任安全員，208月12日，陳某在公司工地內(nèi)突發(fā)疾病，于當(dāng)日死亡”的事實(shí)，某建設(shè)工程有限公司認(rèn)為陳某所受傷害并非工傷，但其所提供的證據(jù)并不能支持該主張，且陳某不存在不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷的法定情形。某區(qū)人力資源和社會(huì)保障局所作《認(rèn)定工傷決定書》，事實(shí)認(rèn)定清楚，適用法律正確，程序合法，依法應(yīng)予以支持。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇十
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
首先，非常感謝您這幾個(gè)月來(lái)對(duì)我的信任和關(guān)照。
這段時(shí)間，我認(rèn)真回顧了這些天來(lái)的工作情況，覺(jué)得來(lái)xx工作是我的'幸運(yùn)，我一直非常珍惜這份工作，這x個(gè)月來(lái)校領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的關(guān)心和教導(dǎo)，同事們對(duì)我的幫助讓我感激不盡。在學(xué)校工作的這段時(shí)間中，我學(xué)到很多東西，無(wú)論是從專業(yè)技能還是做人方面都有了很大的提高，感謝學(xué)校對(duì)我的關(guān)心和培養(yǎng)，對(duì)于我此刻的離開(kāi)我只能表示深深的歉意。非常感激學(xué)校給予了我這樣的工作和鍛煉機(jī)會(huì)。
但同時(shí)，我發(fā)覺(jué)自己從事培訓(xùn)學(xué)校教師的興趣也減退了，我不希望自己帶著這種情緒工作，對(duì)不起您、也對(duì)不起我自己。真得該退出了，剛好此時(shí)是試用期有此次機(jī)會(huì)，所以我決定辭職，請(qǐng)您支持。
請(qǐng)您諒解我做出的決定，也原諒我采取這種離別方式。在短短的幾個(gè)月時(shí)間我們學(xué)校已經(jīng)招了很多學(xué)生，我很遺憾不能為學(xué)校輝煌的明天貢獻(xiàn)自己的力量。
我只有衷心祝愿學(xué)校越辦越大！學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)及各位同事工作順利！最后也希望您能夠同意我的辭職申請(qǐng)，謝謝！
20xx年xx月xx日。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇十一
上訴人(原審原告)銘揚(yáng)(廈門)印刷包裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱銘揚(yáng)公司)。法定代表人姚光義，總經(jīng)理。委托代理人張霖清，福建法正聯(lián)盟律師事務(wù)所律師。委托代理人張雪玲，福建法正聯(lián)盟律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。被上訴人(原審被告)廈門市人民政府，法定代表人劉賜貴，市長(zhǎng)。委托代理人賈國(guó)先、林雙華，被上訴人(原審第三人)孔德成。委托代理人李小軍，北京市中銀律師事務(wù)所廈門分所律師。上訴人銘揚(yáng)公司因訴廈門市人民政府工傷認(rèn)定行政復(fù)議一案，不服廈門市中級(jí)人民法院廈行初字第3號(hào)行政判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。原審查明：年2月27日14時(shí)30分許，孔德成在銘揚(yáng)公司工作時(shí)右手被機(jī)器割傷，經(jīng)廈門鷺海醫(yī)院診斷為右手1-5指離斷傷。年12月25日，孔德成申請(qǐng)廈門市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)勞動(dòng)仲裁。年2月25日，廈門市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)作出廈勞仲案[]0394號(hào)裁決，認(rèn)定孔德成與銘揚(yáng)公司自年12月起至今存在勞動(dòng)關(guān)系。銘揚(yáng)公司不服仲裁裁決，提起民事訴訟。年6月9日，廈門市同安區(qū)人民法院作出()同民初字第1703號(hào)民事判決，判決駁回銘揚(yáng)公司的訴訟請(qǐng)求。銘揚(yáng)公司不服，提起上訴。年9月30日，廈門市中級(jí)人民法院作出()廈民終字第2395號(hào)民事判決，駁回銘揚(yáng)公司的上訴，維持一審判決。年11月9日，孔德成向廈門市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，同年12月30日，廈門市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出第06007號(hào)《不予受理決定書》，認(rèn)定孔德成受傷至提出申請(qǐng)時(shí)已超過(guò)一年的時(shí)間，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條及《廈門市實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉規(guī)定》第十九條第一項(xiàng)規(guī)定，對(duì)孔德成的工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理。年2月8日，孔德成向廈門市人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議。年4月7日，廈門市人民政府作出廈府行復(fù)[]9號(hào)行政復(fù)議決定，決定撤銷廈門市勞動(dòng)和社會(huì)保障局第06007號(hào)《不予受理決定書》，并責(zé)令廈門市勞動(dòng)和社會(huì)保障局在收到行政復(fù)議決定之日起60日內(nèi)依法重新處理。
簽名：
日期：年月日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇十二
申請(qǐng)人:汪某某，男，xxx年5月9日生，漢族，無(wú)業(yè)，住xx市xxxxx.
被申請(qǐng)人：xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
法定代表人：刁**，職務(wù)：局長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法撤銷被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字(xxxx)第0750號(hào)工傷認(rèn)定的具體行政行為，并確認(rèn)申請(qǐng)人于xxxx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。
事實(shí)與理由：
xxxx年3月28，申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字(xxxx)第0750號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，對(duì)汪學(xué)明于xxxx年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為：
一、該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足。
申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)就職于xx**餐飲管理有限公司，從事廚師長(zhǎng)一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定。而被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人，此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為：在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符。實(shí)際情況是：申請(qǐng)人身為廚師，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天，大概在8點(diǎn)多，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請(qǐng)人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請(qǐng)人自己尚未吃早飯，就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請(qǐng)人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開(kāi)時(shí)，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間，對(duì)此申請(qǐng)人不服。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。
另外，被申請(qǐng)人僅根據(jù)xx**餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人是在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。對(duì)此，申請(qǐng)人想作以下說(shuō)明：
在一、二審訴訟階段，xx**餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系，且不承認(rèn)申請(qǐng)人在xx**餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，xx**餐飲管理有限公司向xx市中級(jí)人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國(guó)傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請(qǐng)人xxxx年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，xx**餐飲管理有限公司在二審階段申請(qǐng)了一證人出庭作證，且此證人與**公司法定代表人張國(guó)珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認(rèn)申請(qǐng)人xxxx年9月份在xx**餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認(rèn)識(shí)申請(qǐng)人。但，事后事實(shí)證明，申請(qǐng)人xxxx年9月份在xx**公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系。因此，申請(qǐng)人認(rèn)為，xx**公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段，xx**公司又向被申請(qǐng)人提供了證人證言，且證人均與**公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請(qǐng)人認(rèn)為**公司提供的證人證言不足采信。而被申請(qǐng)人卻單方采信了**公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故傷害不屬于工傷。
現(xiàn)申請(qǐng)人對(duì)該工傷認(rèn)定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的復(fù)議請(qǐng)求。
此致
江蘇省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳。
申請(qǐng)人：
xxxx年月日。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇十三
申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）：××
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇一
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。事實(shí)和理由：申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。此致申請(qǐng)人：月日篇四：
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人(簽名)：xxx。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇二
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的`需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
申請(qǐng)人：
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇三
*公司：
系貴公司**車間工種。申請(qǐng)人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無(wú)效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡，系工傷。”據(jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國(guó)“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請(qǐng)人**年*月*日。
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個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇四
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
申請(qǐng)日期：××××年××月××日
申請(qǐng)工傷認(rèn)定提交以下材料：
(二)受傷害職工的有效身份證明;。
(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供);。
(五)兩人以上的證人證言;。
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;。
10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，提交工會(huì)介紹信，辦理人身份證明。
申請(qǐng)人提交材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇五
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動(dòng)局工傷科申請(qǐng)領(lǐng)取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯(lián)系電話、公司意見(jiàn)、個(gè)人意見(jiàn)等等內(nèi)容，再配合診斷證明、勞動(dòng)合同、公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)，公司超過(guò)規(guī)定時(shí)間沒(méi)有申請(qǐng)的，個(gè)人在一年內(nèi)申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》。
第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇六
申請(qǐng)人：王某性別：男身份證號(hào)碼：家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****。
用人單位：?jiǎn)挝坏刂罚悍ㄈ舜恚?BR> 單位聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷。
事實(shí)情況。
2012年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過(guò))。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：王某(按手印)。
2013年1月15日。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇七
申請(qǐng)人:xx縣xx中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)xx號(hào)。
負(fù)責(zé)人:xxx,職務(wù):廠長(zhǎng)。
被申請(qǐng)人:xx縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局,住所地:。
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長(zhǎng)。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人年12月2日作出的xx字[]xx號(hào)關(guān)于認(rèn)定xxx為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請(qǐng)。
二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出xxx的受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
事實(shí)與理由:。
一、xxx的受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。
(一)xxx并非是在工作時(shí)間受傷。申請(qǐng)人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,開(kāi)工受天氣及原材料影響,工作時(shí)間是不確定的,開(kāi)機(jī)才能開(kāi)工,開(kāi)機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間,不開(kāi)機(jī)就不是工作時(shí)間。年10月8日上午xxx受傷當(dāng)時(shí),xxx所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)xxx去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開(kāi)工,xxx住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時(shí)間受傷。
(二)xxx在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場(chǎng)所內(nèi)受傷。xxx吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。
(三)xxx受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為。申請(qǐng)人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,xxx的工作崗位是鋸木,而不是切板,xxx剛到申請(qǐng)人廠里工作20多天,根本就不會(huì)操作旋切機(jī),申請(qǐng)人更不會(huì)安排xxx操作旋切機(jī),xxx擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值,反而是破壞申請(qǐng)人生產(chǎn)的行為。
簽名：
日期：年月日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇八
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校（現(xiàn)武漢科技大學(xué)）環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條（一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形；gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí)1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）(七），本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
妥否，請(qǐng)批復(fù)！
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)日期：
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇九
8月12日，陳某在某建設(shè)工程有限公司所屬項(xiàng)目工地內(nèi)突發(fā)疾病，被送醫(yī)院搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。死亡醫(yī)學(xué)證明書載，直接導(dǎo)致陳某死亡的疾病或情況為猝死，心源性猝死可能性大，發(fā)病至死亡大概時(shí)間間隔約3小時(shí)。
4月3日，陳某之妻楊某向區(qū)人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定。206月1日，該區(qū)人社局作出《認(rèn)定工傷決定書》，認(rèn)定陳某的事故“視同工傷”。
某建設(shè)工程有限公司訴至法院，稱根據(jù)死亡醫(yī)學(xué)證明、派出所詢問(wèn)筆錄，陳某去世時(shí)間為早上7點(diǎn)左右。而公司員工上班時(shí)間是早上9點(diǎn)，因此，陳某去世時(shí)不屬于工作時(shí)間，也不屬于為工作做準(zhǔn)備的時(shí)間，故不屬于法律規(guī)定的視同工傷情形，請(qǐng)求撤銷《認(rèn)定工傷決定書》。
某區(qū)人力資源和社會(huì)保障局辯稱，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，陳某發(fā)病時(shí)間與建筑施工企業(yè)日常實(shí)際工作時(shí)間吻合，符合工傷保險(xiǎn)條例第十五條第一款第(一)項(xiàng)關(guān)于在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效死亡的，屬于工傷認(rèn)定范圍的規(guī)定。
一審法院判決駁回某建設(shè)工程有限公司的訴訟請(qǐng)求后，該公司上訴至北京市第二中級(jí)人民法院。
北京二中院審理認(rèn)為，依據(jù)工傷保險(xiǎn)條例的規(guī)定，職工在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，視同工傷。職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。據(jù)此，8月19日，北京二中院終審駁回該公司上訴，維持一審法院判決。
法官說(shuō)法。
本案中，現(xiàn)有證據(jù)可以證明“陳某與某建設(shè)工程有限公司存在勞動(dòng)關(guān)系，在該公司工地?fù)?dān)任安全員，208月12日，陳某在公司工地內(nèi)突發(fā)疾病，于當(dāng)日死亡”的事實(shí)，某建設(shè)工程有限公司認(rèn)為陳某所受傷害并非工傷，但其所提供的證據(jù)并不能支持該主張，且陳某不存在不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷的法定情形。某區(qū)人力資源和社會(huì)保障局所作《認(rèn)定工傷決定書》，事實(shí)認(rèn)定清楚，適用法律正確，程序合法，依法應(yīng)予以支持。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇十
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
首先，非常感謝您這幾個(gè)月來(lái)對(duì)我的信任和關(guān)照。
這段時(shí)間，我認(rèn)真回顧了這些天來(lái)的工作情況，覺(jué)得來(lái)xx工作是我的'幸運(yùn)，我一直非常珍惜這份工作，這x個(gè)月來(lái)校領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的關(guān)心和教導(dǎo)，同事們對(duì)我的幫助讓我感激不盡。在學(xué)校工作的這段時(shí)間中，我學(xué)到很多東西，無(wú)論是從專業(yè)技能還是做人方面都有了很大的提高，感謝學(xué)校對(duì)我的關(guān)心和培養(yǎng)，對(duì)于我此刻的離開(kāi)我只能表示深深的歉意。非常感激學(xué)校給予了我這樣的工作和鍛煉機(jī)會(huì)。
但同時(shí)，我發(fā)覺(jué)自己從事培訓(xùn)學(xué)校教師的興趣也減退了，我不希望自己帶著這種情緒工作，對(duì)不起您、也對(duì)不起我自己。真得該退出了，剛好此時(shí)是試用期有此次機(jī)會(huì)，所以我決定辭職，請(qǐng)您支持。
請(qǐng)您諒解我做出的決定，也原諒我采取這種離別方式。在短短的幾個(gè)月時(shí)間我們學(xué)校已經(jīng)招了很多學(xué)生，我很遺憾不能為學(xué)校輝煌的明天貢獻(xiàn)自己的力量。
我只有衷心祝愿學(xué)校越辦越大！學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)及各位同事工作順利！最后也希望您能夠同意我的辭職申請(qǐng)，謝謝！
20xx年xx月xx日。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇十一
上訴人(原審原告)銘揚(yáng)(廈門)印刷包裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱銘揚(yáng)公司)。法定代表人姚光義，總經(jīng)理。委托代理人張霖清，福建法正聯(lián)盟律師事務(wù)所律師。委托代理人張雪玲，福建法正聯(lián)盟律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。被上訴人(原審被告)廈門市人民政府，法定代表人劉賜貴，市長(zhǎng)。委托代理人賈國(guó)先、林雙華，被上訴人(原審第三人)孔德成。委托代理人李小軍，北京市中銀律師事務(wù)所廈門分所律師。上訴人銘揚(yáng)公司因訴廈門市人民政府工傷認(rèn)定行政復(fù)議一案，不服廈門市中級(jí)人民法院廈行初字第3號(hào)行政判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。原審查明：年2月27日14時(shí)30分許，孔德成在銘揚(yáng)公司工作時(shí)右手被機(jī)器割傷，經(jīng)廈門鷺海醫(yī)院診斷為右手1-5指離斷傷。年12月25日，孔德成申請(qǐng)廈門市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)勞動(dòng)仲裁。年2月25日，廈門市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)作出廈勞仲案[]0394號(hào)裁決，認(rèn)定孔德成與銘揚(yáng)公司自年12月起至今存在勞動(dòng)關(guān)系。銘揚(yáng)公司不服仲裁裁決，提起民事訴訟。年6月9日，廈門市同安區(qū)人民法院作出()同民初字第1703號(hào)民事判決，判決駁回銘揚(yáng)公司的訴訟請(qǐng)求。銘揚(yáng)公司不服，提起上訴。年9月30日，廈門市中級(jí)人民法院作出()廈民終字第2395號(hào)民事判決，駁回銘揚(yáng)公司的上訴，維持一審判決。年11月9日，孔德成向廈門市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，同年12月30日，廈門市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出第06007號(hào)《不予受理決定書》，認(rèn)定孔德成受傷至提出申請(qǐng)時(shí)已超過(guò)一年的時(shí)間，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條及《廈門市實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉規(guī)定》第十九條第一項(xiàng)規(guī)定，對(duì)孔德成的工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理。年2月8日，孔德成向廈門市人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議。年4月7日，廈門市人民政府作出廈府行復(fù)[]9號(hào)行政復(fù)議決定，決定撤銷廈門市勞動(dòng)和社會(huì)保障局第06007號(hào)《不予受理決定書》，并責(zé)令廈門市勞動(dòng)和社會(huì)保障局在收到行政復(fù)議決定之日起60日內(nèi)依法重新處理。
簽名：
日期：年月日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇十二
申請(qǐng)人:汪某某，男，xxx年5月9日生，漢族，無(wú)業(yè)，住xx市xxxxx.
被申請(qǐng)人：xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
法定代表人：刁**，職務(wù)：局長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法撤銷被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字(xxxx)第0750號(hào)工傷認(rèn)定的具體行政行為，并確認(rèn)申請(qǐng)人于xxxx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。
事實(shí)與理由：
xxxx年3月28，申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字(xxxx)第0750號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，對(duì)汪學(xué)明于xxxx年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為：
一、該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足。
申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)就職于xx**餐飲管理有限公司，從事廚師長(zhǎng)一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定。而被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人，此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為：在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符。實(shí)際情況是：申請(qǐng)人身為廚師，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天，大概在8點(diǎn)多，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請(qǐng)人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請(qǐng)人自己尚未吃早飯，就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請(qǐng)人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開(kāi)時(shí)，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間，對(duì)此申請(qǐng)人不服。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。
另外，被申請(qǐng)人僅根據(jù)xx**餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人是在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。對(duì)此，申請(qǐng)人想作以下說(shuō)明：
在一、二審訴訟階段，xx**餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系，且不承認(rèn)申請(qǐng)人在xx**餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，xx**餐飲管理有限公司向xx市中級(jí)人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國(guó)傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請(qǐng)人xxxx年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，xx**餐飲管理有限公司在二審階段申請(qǐng)了一證人出庭作證，且此證人與**公司法定代表人張國(guó)珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認(rèn)申請(qǐng)人xxxx年9月份在xx**餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認(rèn)識(shí)申請(qǐng)人。但，事后事實(shí)證明，申請(qǐng)人xxxx年9月份在xx**公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系。因此，申請(qǐng)人認(rèn)為，xx**公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段，xx**公司又向被申請(qǐng)人提供了證人證言，且證人均與**公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請(qǐng)人認(rèn)為**公司提供的證人證言不足采信。而被申請(qǐng)人卻單方采信了**公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故傷害不屬于工傷。
現(xiàn)申請(qǐng)人對(duì)該工傷認(rèn)定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的復(fù)議請(qǐng)求。
此致
江蘇省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳。
申請(qǐng)人：
xxxx年月日。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇十三
申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）：××