提問是獲取知識(shí)、解決困惑的重要途徑。寫總結(jié)時(shí)，要突出重點(diǎn)，重點(diǎn)突出才能有深刻的感悟。探索總結(jié)的藝術(shù)，愿這些范文能為大家?guī)盱`感和思路。
車輛年審委托書開篇一
市公安局交通警察支隊(duì)車輛管理所：
茲委托 辦理號(hào)牌號(hào)碼或車輛識(shí)別代號(hào)為 的機(jī)動(dòng) 的. 業(yè)務(wù)， 受托人在上述事項(xiàng)內(nèi)所簽署的有關(guān)文件資料及提供的手續(xù)，均是委托人真實(shí)意思的表達(dá)，本委托人均予以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
本委托書自簽署之日起 天內(nèi)有效。
(簽名或蓋公章) (簽名或蓋公章)
經(jīng)辦人簽名：
簽署日期： 年 月 日
車輛年審委托書開篇二
南昌市公安局車輛管理所：
茲委托作為委托人的全權(quán)代理人，代理委托人辦理委托人擁有的機(jī)動(dòng)車（號(hào)牌號(hào)碼或車輛識(shí)別代號(hào)）年審業(yè)務(wù)，代理人在辦理上述事項(xiàng)內(nèi)所提供的'有關(guān)材料和填寫的表格，委托人均予以承認(rèn)。
代理人對(duì)本委托書的真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)，并已核實(shí)委托人的有關(guān)情況。
本委托書的有效期為：年月日至年月日止。本委托書不得轉(zhuǎn)委托。
委托人（簽字或蓋章）：身份證號(hào)碼或組織機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào)：
代理人（簽字）：身份證號(hào)碼：（代理人為單位的，由經(jīng)辦人簽字，填寫經(jīng)辦人身份證號(hào)碼。）。
簽署日期：年月日
車輛年審委托書開篇三
x交通警察大隊(duì)車輛管理所：
委托xx-x作為委托人的全權(quán)代理人，代理委托人辦理委托人擁有的`機(jī)動(dòng)車：審車年檢事宜，代理人在辦理上述事項(xiàng)內(nèi)所提供的有關(guān)資料和填寫的表格，委托人均予以承認(rèn)。
代理人對(duì)本委托書的真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)，并已核實(shí)委托人的有關(guān)情況。
本委托書的有效期為：20xx年xx月20日至20xx年xx月25日止。
本委托書不得轉(zhuǎn)委托。
委托人(簽字或蓋章)：
身份證號(hào)碼或組織機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào)：
代理人(簽字)：
身份證號(hào)碼：(代理人為單位的，由經(jīng)辦人簽字，填寫經(jīng)辦人身份證號(hào)碼。
簽署日期：20xx年x月x日
車輛年審委托書開篇四
委托人：
性別：
身份證編號(hào)：
性別:。
身份證編號(hào)：
委托原因：
2、因本人工作繁忙,不能親自到貴單位辦理《委托核發(fā)機(jī)動(dòng)車檢驗(yàn)合格標(biāo)志》等相關(guān)手續(xù)，特此委托。
作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理如下事項(xiàng)：
委托異地申請(qǐng)核發(fā)機(jī)動(dòng)車檢驗(yàn)合格標(biāo)志（委托年審），需要的與之相關(guān)的一切材料，對(duì)被委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的`材料，我均予以認(rèn)可承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
委托人簽字：
聯(lián)系電話：
被委托人簽字：
聯(lián)系電話：
委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托時(shí)間：20xx年xx月xx日。
車輛年審委托書開篇五
成都市公安局交通警察支隊(duì)白家車輛管理所：
茲委托___作為委托人的全權(quán)代理人，代理委托人辦理委托人擁有的機(jī)動(dòng)車___（號(hào)牌號(hào)碼或車輛識(shí)別代號(hào)）業(yè)務(wù)，代理人在辦理上述事項(xiàng)內(nèi)所提供的有關(guān)材料和填寫的表格，委托人均予以承認(rèn)。
代理人對(duì)本委托書的真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)，并已核實(shí)委托人的有關(guān)情況。
本委托書的有效期為：____年____月____日至____年____月____日止。本委托書不得轉(zhuǎn)委托。
委托人（簽字或蓋章）：____________。
身份證號(hào)碼或組織機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào)：____________。
代理人（簽字）：____________。
身份證號(hào)碼：____________。
（代理人為單位的，由經(jīng)辦人簽字，填寫經(jīng)辦人身份證號(hào)碼。）。
簽署日期：____年____月____日
車輛年審委托書開篇六
________市公安局車輛管理所：
茲委托____________作為委托人的全權(quán)代理人，代理委托人辦理委托人擁有的機(jī)動(dòng)車：審車年檢事宜，代理人在辦理上述事項(xiàng)內(nèi)所提供的有關(guān)資料和填寫的表格，委托人均予以承認(rèn)。
代理人對(duì)本委托書的真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)，并已核實(shí)委托人的有關(guān)情況。
本委托書的有效期為：____年____月____日至____年____月____日止。
本委托書不得轉(zhuǎn)委托。
代理人(簽字)：________號(hào)碼：____________
簽署日期：____年____月____日
車輛年檢授權(quán)委托書三
茲委托________，男，號(hào)碼為____________，辦理我單位號(hào)牌號(hào)碼為____________的機(jī)動(dòng)車年檢、年審等業(yè)務(wù)，受托人在上述事項(xiàng)內(nèi)所簽署的有關(guān)文件資料及提供的手續(xù)，均是委托人真實(shí)意思的表達(dá)，本委托人均予以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
本委托書自簽署之日起____天內(nèi)有效。
委托人：_________受托人：_________
（簽名或蓋公章）（簽名或蓋公章）
經(jīng)辦人簽名：_________
簽署日期：____年____月____日
車輛年審委托書開篇七
_____交通警察大隊(duì)車輛管理所：
茲委托___作為委托人的全權(quán)代理人，代理委托人辦理委托人擁有的機(jī)動(dòng)車：審車年檢事宜，代理人在辦理上述事項(xiàng)內(nèi)所提供的有關(guān)資料和填寫的表格，委托人均予以承認(rèn)。
代理人對(duì)本委托書的真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)，并已核實(shí)委托人的有關(guān)情況。
本委托書的有效期為：___年2月20日至_____年2月25日止。
本委托書不得轉(zhuǎn)委托。
委托人(簽字或蓋章)：身份證號(hào)碼或組織機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào)：
代理人(簽字)：身份證號(hào)碼：(代理人為單位的，由經(jīng)辦人簽字，填寫經(jīng)辦人身份證號(hào)碼。)
簽署日期：___年___月___日
車輛年審委托書開篇八
_____市公安局公安交通管理局車輛管理所：
茲授權(quán)被委托人_____先生/女士代表_____先生/女士辦理機(jī)動(dòng)車車檢業(yè)務(wù)。
本委托有效期20_____年_____月_____日至20_____年_____月_____日。
本授權(quán)為經(jīng)辦業(yè)務(wù)授權(quán)，再次委托無效。
車輛年審委托書開篇九
件資料及提供的手續(xù)，均是委托人真實(shí)意思的`表達(dá)，本委托人均 予以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 本委托書自簽署之日起 天內(nèi)有效。
委托人
受托人
(簽名或蓋公章)
(簽名或蓋公章)
經(jīng)辦人簽名：
簽署日期：年月日
注： l、受托人已核實(shí)委托人情況，并保證本委托書的真實(shí)性。 2、本委托書由受托人提交，受托人保證僅在受托范圍內(nèi)辦 理業(yè)務(wù)。 3、委(受)托人對(duì)本頁內(nèi)容均以明確。 4、申請(qǐng)補(bǔ)領(lǐng)機(jī)動(dòng)車登記書不得代辦。 5、委托書的填寫應(yīng)準(zhǔn)確完整，不得涂改，否則無效。 6、委(受)托人為個(gè)人的簽名，為單位的蓋公章。 7、委托人、受托人的身份證或組織機(jī)構(gòu)代碼證等復(fù)印件作 為本委托書的附件附后。
車輛年審委托書開篇十
身份證編號(hào)：______身份證編號(hào)：______。
委托原因：1、（轎車）在省市長(zhǎng)期行駛使用，因故不能返回登記地車輛管理所檢驗(yàn)，需要在貴地驗(yàn)車，現(xiàn)申請(qǐng)要求辦理異地驗(yàn)車手續(xù)；2、因本人工作繁忙，不能親自到貴單位辦理《委托核發(fā)機(jī)動(dòng)車檢驗(yàn)合格標(biāo)志》等相關(guān)手續(xù)，特此委托作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理如下事項(xiàng)：委托異地申請(qǐng)核發(fā)機(jī)動(dòng)車檢驗(yàn)合格標(biāo)志（委托年審），需要的與之相關(guān)的一切材料。對(duì)被委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的材料，我均予以認(rèn)可承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
委托人簽字：______聯(lián)系電話：______。
被委托人簽字：______聯(lián)系電話：______。
委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托時(shí)間：20__年__月__日。
車輛年審委托書開篇十一
南昌市公安局車輛管理所：
茲委托作為委托人的全權(quán)代理人，代理委托人辦理委托人擁有的機(jī)動(dòng)車（號(hào)牌號(hào)碼或車輛識(shí)別代號(hào)） 年審 業(yè)務(wù)，代理人在辦理上述事項(xiàng)內(nèi)所提供的有關(guān)材料和填寫的表格，委托人均予以承認(rèn)。
代理人對(duì)本委托書的真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)，并已核實(shí)委托人的有關(guān)情況。
本委托書的有效期為： 年 月 日至 年 月 日止。本委托書不得轉(zhuǎn)委托。
委托人（簽字或蓋章）： 身份證號(hào)碼或組織機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào)：
代理人（簽字）： 身份證號(hào)碼： （代理人為單位的，由經(jīng)辦人簽字，填寫經(jīng)辦人身份證號(hào)碼。）
簽署日期： 年 月 日
車輛年審委托書開篇十二
xx交通警察大隊(duì)車輛管理所：
茲委托xx-x作為委托人的全權(quán)代理人，代理委托人辦理委托人擁有的機(jī)動(dòng)車：審車年檢事宜，代理人在辦理上述事項(xiàng)內(nèi)所提供的有關(guān)資料和填寫的表格，委托人均予以承認(rèn)。
代理人對(duì)本委托書的真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)，并已核實(shí)委托人的有關(guān)情況。
本委托書的有效期為：
20xx年xx月20日至20xx年xx月25日止。
本委托書不得轉(zhuǎn)委托。
委托人(簽字或蓋章)：身份證號(hào)碼或組織機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào)：
代理人(簽字)：身份證號(hào)碼：(代理人為單位的，由經(jīng)辦人簽字，填寫經(jīng)辦人身份證號(hào)碼。)
簽署日期： 年 月 日
車輛年審委托書開篇十三
茲委托__________，男，身份證號(hào)碼為__________，辦理我單位號(hào)牌號(hào)碼為粵的機(jī)動(dòng)車年檢、年審等業(yè)務(wù)，受托人在上述事項(xiàng)內(nèi)所簽署的有關(guān)文件資料及提供的手續(xù)，均是委托人真實(shí)意思的`表達(dá)，本委托人均予以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
本委托書自簽署之日起10天內(nèi)有效。
委托人__________受托人__________
（簽名或蓋公章）（簽名或蓋公章）
經(jīng)辦人簽名：__________
簽署日期：__________年__________月__________日
車輛年審委托書開篇一
市公安局交通警察支隊(duì)車輛管理所：
茲委托 辦理號(hào)牌號(hào)碼或車輛識(shí)別代號(hào)為 的機(jī)動(dòng) 的. 業(yè)務(wù)， 受托人在上述事項(xiàng)內(nèi)所簽署的有關(guān)文件資料及提供的手續(xù)，均是委托人真實(shí)意思的表達(dá)，本委托人均予以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
本委托書自簽署之日起 天內(nèi)有效。
(簽名或蓋公章) (簽名或蓋公章)
經(jīng)辦人簽名：
簽署日期： 年 月 日
車輛年審委托書開篇二
南昌市公安局車輛管理所：
茲委托作為委托人的全權(quán)代理人，代理委托人辦理委托人擁有的機(jī)動(dòng)車（號(hào)牌號(hào)碼或車輛識(shí)別代號(hào)）年審業(yè)務(wù)，代理人在辦理上述事項(xiàng)內(nèi)所提供的'有關(guān)材料和填寫的表格，委托人均予以承認(rèn)。
代理人對(duì)本委托書的真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)，并已核實(shí)委托人的有關(guān)情況。
本委托書的有效期為：年月日至年月日止。本委托書不得轉(zhuǎn)委托。
委托人（簽字或蓋章）：身份證號(hào)碼或組織機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào)：
代理人（簽字）：身份證號(hào)碼：（代理人為單位的，由經(jīng)辦人簽字，填寫經(jīng)辦人身份證號(hào)碼。）。
簽署日期：年月日
車輛年審委托書開篇三
x交通警察大隊(duì)車輛管理所：
委托xx-x作為委托人的全權(quán)代理人，代理委托人辦理委托人擁有的`機(jī)動(dòng)車：審車年檢事宜，代理人在辦理上述事項(xiàng)內(nèi)所提供的有關(guān)資料和填寫的表格，委托人均予以承認(rèn)。
代理人對(duì)本委托書的真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)，并已核實(shí)委托人的有關(guān)情況。
本委托書的有效期為：20xx年xx月20日至20xx年xx月25日止。
本委托書不得轉(zhuǎn)委托。
委托人(簽字或蓋章)：
身份證號(hào)碼或組織機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào)：
代理人(簽字)：
身份證號(hào)碼：(代理人為單位的，由經(jīng)辦人簽字，填寫經(jīng)辦人身份證號(hào)碼。
簽署日期：20xx年x月x日
車輛年審委托書開篇四
委托人：
性別：
身份證編號(hào)：
性別:。
身份證編號(hào)：
委托原因：
2、因本人工作繁忙,不能親自到貴單位辦理《委托核發(fā)機(jī)動(dòng)車檢驗(yàn)合格標(biāo)志》等相關(guān)手續(xù)，特此委托。
作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理如下事項(xiàng)：
委托異地申請(qǐng)核發(fā)機(jī)動(dòng)車檢驗(yàn)合格標(biāo)志（委托年審），需要的與之相關(guān)的一切材料，對(duì)被委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的`材料，我均予以認(rèn)可承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
委托人簽字：
聯(lián)系電話：
被委托人簽字：
聯(lián)系電話：
委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托時(shí)間：20xx年xx月xx日。
車輛年審委托書開篇五
成都市公安局交通警察支隊(duì)白家車輛管理所：
茲委托___作為委托人的全權(quán)代理人，代理委托人辦理委托人擁有的機(jī)動(dòng)車___（號(hào)牌號(hào)碼或車輛識(shí)別代號(hào)）業(yè)務(wù)，代理人在辦理上述事項(xiàng)內(nèi)所提供的有關(guān)材料和填寫的表格，委托人均予以承認(rèn)。
代理人對(duì)本委托書的真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)，并已核實(shí)委托人的有關(guān)情況。
本委托書的有效期為：____年____月____日至____年____月____日止。本委托書不得轉(zhuǎn)委托。
委托人（簽字或蓋章）：____________。
身份證號(hào)碼或組織機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào)：____________。
代理人（簽字）：____________。
身份證號(hào)碼：____________。
（代理人為單位的，由經(jīng)辦人簽字，填寫經(jīng)辦人身份證號(hào)碼。）。
簽署日期：____年____月____日
車輛年審委托書開篇六
________市公安局車輛管理所：
茲委托____________作為委托人的全權(quán)代理人，代理委托人辦理委托人擁有的機(jī)動(dòng)車：審車年檢事宜，代理人在辦理上述事項(xiàng)內(nèi)所提供的有關(guān)資料和填寫的表格，委托人均予以承認(rèn)。
代理人對(duì)本委托書的真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)，并已核實(shí)委托人的有關(guān)情況。
本委托書的有效期為：____年____月____日至____年____月____日止。
本委托書不得轉(zhuǎn)委托。
代理人(簽字)：________號(hào)碼：____________
簽署日期：____年____月____日
車輛年檢授權(quán)委托書三
茲委托________，男，號(hào)碼為____________，辦理我單位號(hào)牌號(hào)碼為____________的機(jī)動(dòng)車年檢、年審等業(yè)務(wù)，受托人在上述事項(xiàng)內(nèi)所簽署的有關(guān)文件資料及提供的手續(xù)，均是委托人真實(shí)意思的表達(dá)，本委托人均予以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
本委托書自簽署之日起____天內(nèi)有效。
委托人：_________受托人：_________
（簽名或蓋公章）（簽名或蓋公章）
經(jīng)辦人簽名：_________
簽署日期：____年____月____日
車輛年審委托書開篇七
_____交通警察大隊(duì)車輛管理所：
茲委托___作為委托人的全權(quán)代理人，代理委托人辦理委托人擁有的機(jī)動(dòng)車：審車年檢事宜，代理人在辦理上述事項(xiàng)內(nèi)所提供的有關(guān)資料和填寫的表格，委托人均予以承認(rèn)。
代理人對(duì)本委托書的真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)，并已核實(shí)委托人的有關(guān)情況。
本委托書的有效期為：___年2月20日至_____年2月25日止。
本委托書不得轉(zhuǎn)委托。
委托人(簽字或蓋章)：身份證號(hào)碼或組織機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào)：
代理人(簽字)：身份證號(hào)碼：(代理人為單位的，由經(jīng)辦人簽字，填寫經(jīng)辦人身份證號(hào)碼。)
簽署日期：___年___月___日
車輛年審委托書開篇八
_____市公安局公安交通管理局車輛管理所：
茲授權(quán)被委托人_____先生/女士代表_____先生/女士辦理機(jī)動(dòng)車車檢業(yè)務(wù)。
本委托有效期20_____年_____月_____日至20_____年_____月_____日。
本授權(quán)為經(jīng)辦業(yè)務(wù)授權(quán)，再次委托無效。
車輛年審委托書開篇九
件資料及提供的手續(xù)，均是委托人真實(shí)意思的`表達(dá)，本委托人均 予以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 本委托書自簽署之日起 天內(nèi)有效。
委托人
受托人
(簽名或蓋公章)
(簽名或蓋公章)
經(jīng)辦人簽名：
簽署日期：年月日
注： l、受托人已核實(shí)委托人情況，并保證本委托書的真實(shí)性。 2、本委托書由受托人提交，受托人保證僅在受托范圍內(nèi)辦 理業(yè)務(wù)。 3、委(受)托人對(duì)本頁內(nèi)容均以明確。 4、申請(qǐng)補(bǔ)領(lǐng)機(jī)動(dòng)車登記書不得代辦。 5、委托書的填寫應(yīng)準(zhǔn)確完整，不得涂改，否則無效。 6、委(受)托人為個(gè)人的簽名，為單位的蓋公章。 7、委托人、受托人的身份證或組織機(jī)構(gòu)代碼證等復(fù)印件作 為本委托書的附件附后。
車輛年審委托書開篇十
身份證編號(hào)：______身份證編號(hào)：______。
委托原因：1、（轎車）在省市長(zhǎng)期行駛使用，因故不能返回登記地車輛管理所檢驗(yàn)，需要在貴地驗(yàn)車，現(xiàn)申請(qǐng)要求辦理異地驗(yàn)車手續(xù)；2、因本人工作繁忙，不能親自到貴單位辦理《委托核發(fā)機(jī)動(dòng)車檢驗(yàn)合格標(biāo)志》等相關(guān)手續(xù)，特此委托作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理如下事項(xiàng)：委托異地申請(qǐng)核發(fā)機(jī)動(dòng)車檢驗(yàn)合格標(biāo)志（委托年審），需要的與之相關(guān)的一切材料。對(duì)被委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的材料，我均予以認(rèn)可承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
委托人簽字：______聯(lián)系電話：______。
被委托人簽字：______聯(lián)系電話：______。
委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托時(shí)間：20__年__月__日。
車輛年審委托書開篇十一
南昌市公安局車輛管理所：
茲委托作為委托人的全權(quán)代理人，代理委托人辦理委托人擁有的機(jī)動(dòng)車（號(hào)牌號(hào)碼或車輛識(shí)別代號(hào)） 年審 業(yè)務(wù)，代理人在辦理上述事項(xiàng)內(nèi)所提供的有關(guān)材料和填寫的表格，委托人均予以承認(rèn)。
代理人對(duì)本委托書的真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)，并已核實(shí)委托人的有關(guān)情況。
本委托書的有效期為： 年 月 日至 年 月 日止。本委托書不得轉(zhuǎn)委托。
委托人（簽字或蓋章）： 身份證號(hào)碼或組織機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào)：
代理人（簽字）： 身份證號(hào)碼： （代理人為單位的，由經(jīng)辦人簽字，填寫經(jīng)辦人身份證號(hào)碼。）
簽署日期： 年 月 日
車輛年審委托書開篇十二
xx交通警察大隊(duì)車輛管理所：
茲委托xx-x作為委托人的全權(quán)代理人，代理委托人辦理委托人擁有的機(jī)動(dòng)車：審車年檢事宜，代理人在辦理上述事項(xiàng)內(nèi)所提供的有關(guān)資料和填寫的表格，委托人均予以承認(rèn)。
代理人對(duì)本委托書的真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)，并已核實(shí)委托人的有關(guān)情況。
本委托書的有效期為：
20xx年xx月20日至20xx年xx月25日止。
本委托書不得轉(zhuǎn)委托。
委托人(簽字或蓋章)：身份證號(hào)碼或組織機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào)：
代理人(簽字)：身份證號(hào)碼：(代理人為單位的，由經(jīng)辦人簽字，填寫經(jīng)辦人身份證號(hào)碼。)
簽署日期： 年 月 日
車輛年審委托書開篇十三
茲委托__________，男，身份證號(hào)碼為__________，辦理我單位號(hào)牌號(hào)碼為粵的機(jī)動(dòng)車年檢、年審等業(yè)務(wù)，受托人在上述事項(xiàng)內(nèi)所簽署的有關(guān)文件資料及提供的手續(xù)，均是委托人真實(shí)意思的`表達(dá)，本委托人均予以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
本委托書自簽署之日起10天內(nèi)有效。
委托人__________受托人__________
（簽名或蓋公章）（簽名或蓋公章）
經(jīng)辦人簽名：__________
簽署日期：__________年__________月__________日