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勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇一
具申請(qǐng)人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。
事情因2008年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：
(1)輕度腦震蕩;。
(2)左側(cè)枕部頭皮血腫;。
(3)左眼球鈍銼傷;。
(4)c3-c6椎間盤移位。
2009年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為iii級(jí)。
2009年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷(認(rèn)定書及病情證明附后)。
工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：
(2)、頸椎活動(dòng)受限;。
(3)、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;。
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼!
呈送。
工傷職工：吳吉仁(電話：57xxxx4)。
家屬：袁長秀。
清江中心衛(wèi)生院法人：李xx。
(電話：13xxxx17185)。
二0xx年七月二十九日。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇二
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由年1月8日11時(shí)左右，申請(qǐng)人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2015年9月21日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)【2015】552號(hào)工傷認(rèn)定通知書。2015年7月9日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦【2015】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦【2015】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷；2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
申請(qǐng)人：
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人：江西****有限公司地址：
法定代表人：***公司董事長。
委托代理人：***，江西井岡律師事務(wù)所律師。
申請(qǐng)事項(xiàng)。
事實(shí)和理由。
2011年3月3日申請(qǐng)人與***簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自2011年3月5日至2012年3月5日止由***承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，***雇傭***負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是***個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無關(guān)。雖然2011年3月14日***受傷，但因申請(qǐng)人與***無勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后**縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)于2011年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)***與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于2011年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「2011」第**號(hào)工傷認(rèn)定決定書。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于2011年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書。
此致
申請(qǐng)人：江西****有限公司。
20**年**月**日。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇四
名稱：____________________姓名：__________。
性別：____________________。
所有制性質(zhì)：______________出生年月：______。
法定代表人或委托代理人：__文化程度：______。
居民身份證號(hào)碼：__________。
戶口所在地：______________。
地址：____________________家庭地址：______。
電話：____________________電話：__________。
根據(jù)（中華人民共和國勞動(dòng)法》及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方平等自愿協(xié)商一致，同意簽訂本合同，共同遵守本合同所列條款。
一、勞動(dòng)合同期限。
（一）本合同為有固定期限的勞動(dòng)合同。合同自______年______月______日起至______年______月______日止。
（二）本合同為無固定期限的勞動(dòng)合同。合同期自______年______月______日起至法定或約定的解除（終止）合同的條件出現(xiàn)時(shí)止。
（三）本合同為以完成一定工作為期限的勞動(dòng)合同。合同期自______之日起至______之日止（起訖時(shí)間必須明確具體）。
（四）乙方屬新錄用的，自本勞動(dòng)合同生效之日起--個(gè)月內(nèi)為試用期。
二、工作內(nèi)容和義務(wù)。
（一）乙方同意由甲方根據(jù)生產(chǎn)（工作）需要安排擔(dān)任或從事______崗位（工種）。
（二）乙方應(yīng)按照甲方依法制定的規(guī)章制度，按時(shí)完成規(guī)定的生產(chǎn)（工作）數(shù)量、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或工作任務(wù)，并愛護(hù)設(shè)備和所使用的工具甲方可根據(jù)生產(chǎn)（工作）需要，適當(dāng)調(diào)整或協(xié)調(diào)另行安排職務(wù)或崗位。
（三）乙方應(yīng)按照甲方的要求，按時(shí)完成規(guī)定的工作數(shù)量，達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并履行下列義務(wù)：
1.遵守國家憲法法律法規(guī)；
2.遵守甲方的規(guī)章制度；
3.維護(hù)甲方的榮譽(yù)和利益；
4.忠于職守，勤奮工作；
5.履行保守甲方商業(yè)秘密，不得利用甲方的商業(yè)秘密為本人或其他經(jīng)濟(jì)組織和個(gè)人謀取不正當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)利益。
三、_____和勞動(dòng)條件。
（一）甲方安排乙方執(zhí)行下列第--種工作時(shí)間制度。
1.執(zhí)行定時(shí)工作制（執(zhí)定時(shí)工作制的，乙方每日工作時(shí)間8小時(shí)，每周工作40小時(shí)）；
3.執(zhí)行不定時(shí)工作制（執(zhí)行不定時(shí)工作制的，在保證完成甲方工作任務(wù)情況下，乙方自行安排工作和休息時(shí)間）。
（二）甲方安排乙方加班，應(yīng)符合法律，法規(guī)的規(guī)定。甲方應(yīng)按乙方延長工作時(shí)間，應(yīng)支付不低于工資的150％的工資報(bào)酬：甲方安排乙方休息日工作又不能安排補(bǔ)休的，應(yīng)支付不低于工資200％的工資報(bào)酬.甲方安排乙方法定休假日工作的，應(yīng)支付不低于工資的300％的工資報(bào)酬。
（三）甲方必須按乙方所任工作需要，提供符合國家勞動(dòng)安全衛(wèi)生規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)的工作場地、生產(chǎn)工具、材料、安全保護(hù)設(shè)施、防護(hù)用品、衛(wèi)生條件，對(duì)乙方進(jìn)行勞動(dòng)安全衛(wèi)生教育，對(duì)從事有職業(yè)危害作業(yè)的乙方定期進(jìn)行健康檢查。
（四）甲方應(yīng)將本單位所制定的各種勞動(dòng)行為規(guī)范，于乙方上崗前以書面形式發(fā)給。
（五）乙方必須嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，對(duì)甲方管理人員違章指揮，強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)的，有權(quán)拒絕執(zhí)行。
四、勞動(dòng)報(bào)酬。
（一）甲方每月--日前以貨幣形式支付乙方工資，乙方月工資為--元或按____________執(zhí)行。
（二）乙方在試用期間的工資______________________________________________________。
（三）甲乙雙方對(duì)工資的其他約定__________________________________________________。
（四）乙方工資的增減、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資的發(fā)放，以及特殊情況下的工資支付等，均按相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策以及甲方依法制定的規(guī)章制度執(zhí)行。
五、勞動(dòng)紀(jì)律。
甲乙雙方必須嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和政策。甲方應(yīng)依法制定各項(xiàng)具體的內(nèi)部管理制度。乙方應(yīng)服從甲方的管理。
六、勞動(dòng)合同變更、解除、終止、續(xù)訂。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇五
填寫《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負(fù)責(zé)則壓照片蓋上單位公章;個(gè)人申請(qǐng)需提供單位名稱、單位詳細(xì)地址、單位聯(lián)系人姓名及電話，并且當(dāng)場通知單位聯(lián)系人，勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書。
(2)工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。
(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復(fù)印件。
(4)提供完整連續(xù)的病歷材料。
其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復(fù)印病志，同時(shí)加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急診或門診的病志原件并復(fù)印件、診斷書及輔助檢查報(bào)告單原件并復(fù)印件,審核原件保留復(fù)印件。
特殊傷病情況需額外提供的申報(bào)資料及要求。
(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫(yī)院開具的《醫(yī)學(xué)精神病鑒定書》原件及復(fù)印件，鑒定材料《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書》。
(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報(bào)告。
(3)聽力受損需提供電測聽、帶值，的聽覺誘發(fā)電位檢測報(bào)告。
(4)工傷職業(yè)病需提供指定醫(yī)院出具的《職業(yè)病診斷證明》。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇六
申請(qǐng)人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的`一名教師。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的身體情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：2018年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動(dòng)，其中申請(qǐng)人xxx老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊(duì)、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動(dòng)彈，被其他老師看到后，立即報(bào)告校長，聯(lián)系120，當(dāng)場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于2018年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請(qǐng)人由于腿部活動(dòng)受限，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
申請(qǐng)人：xxx。
20xx年3月28日。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇七
申請(qǐng)人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的一名教師。
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的.身體情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
20xx年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動(dòng)，其中申請(qǐng)人xxx老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊(duì)、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動(dòng)彈，被其他老師看到后，立即報(bào)告校長，聯(lián)系120，當(dāng)場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請(qǐng)人由于腿部活動(dòng)受限，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
申請(qǐng)人：xxx。
20xx年3月28日。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇八
申請(qǐng)依據(jù)：
xx訴中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案，經(jīng)貴院委托北京市海淀區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定并作出京海醫(yī)鑒【xx】第x8號(hào)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。鑒定機(jī)構(gòu)在未對(duì)患者發(fā)生的胰腺炎是什么樣時(shí)間發(fā)生、醫(yī)方是在什么時(shí)間作出診斷、什么時(shí)間作出治療等情況進(jìn)行鑒定的情況下，遂認(rèn)定醫(yī)方醫(yī)療行為不構(gòu)成醫(yī)療事故。具體來說，患方認(rèn)為該鑒定結(jié)論未對(duì)如下事實(shí)進(jìn)行分析認(rèn)定：
1、被申請(qǐng)人延誤繼發(fā)性胰腺炎診斷15天的事實(shí)；
2、被申請(qǐng)人延誤使用奧曲肽治療繼發(fā)性胰腺炎16天的事實(shí)。
另外，鑒定機(jī)構(gòu)“晚期腫瘤侵犯胰頭引起的胰腺炎，目前醫(yī)學(xué)無法預(yù)防及有效治療”的論斷，與衛(wèi)生部《臨床診療指南·腫瘤學(xué)分冊(cè)》中相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范完全相悖，因此該說法是錯(cuò)誤的。
基于以上事實(shí)，申請(qǐng)人不服海淀區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論，申請(qǐng)對(duì)本案進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，請(qǐng)求人民法院給予支持。
鑒定事項(xiàng)：
被申請(qǐng)人醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)；若存在過錯(cuò)，過錯(cuò)醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系；過錯(cuò)在損害后果中的參與度。
此致
xxx。
20xx年xx月xx日。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇九
具申請(qǐng)人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為___級(jí)。
主要表現(xiàn)為對(duì)。
(1)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;。
(2)頸椎活動(dòng)受限;。
(3)、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;。
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼!
工傷職工：____。
____衛(wèi)生院法人：
___年___月__日。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十
申請(qǐng)人：張建開，男，1963年4月28號(hào)出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。
因20xx年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20xx年12月23日復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院門診診斷為：右眼被車禍傷1個(gè)月，查體：（右眼瞳孔）對(duì)光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。20xx年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當(dāng)于三級(jí)傷殘。后于20xx年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予我勞動(dòng)能力鑒定。
申請(qǐng)人：張建開。
xx年xx月xx日。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十一
申請(qǐng)人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號(hào)，系__________有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_______________
________年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十二
申請(qǐng)人：______________，地址：______________號(hào),法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請(qǐng)人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號(hào)碼：________________________________，住址：______________號(hào)，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請(qǐng)人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出傷殘等級(jí)為十級(jí)的鑒定結(jié)論，申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請(qǐng)人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請(qǐng)人明確告知，若申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請(qǐng)人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請(qǐng)人受傷當(dāng)時(shí)傷情，申請(qǐng)人認(rèn)為其提交的.鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)也未提前告知申請(qǐng)人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請(qǐng)人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請(qǐng)人特申請(qǐng)貴委對(duì)被申請(qǐng)人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：______________
____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十三
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由2009年1月8日11時(shí)左右，申請(qǐng)人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)552號(hào)工傷認(rèn)定通知書。207月9日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷；2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：
二一年八月三日。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十四
籍貫：_________________
職業(yè)：________________
身份證件號(hào)碼：_________________
家庭住址：_________________
申請(qǐng)人名稱：___________________
申請(qǐng)人聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________
否工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________
工傷認(rèn)定時(shí)間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：______年____月____日，傷殘____級(jí)。
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由____________________
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十五
具申請(qǐng)人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為___級(jí)。
主要表現(xiàn)為對(duì)。
(1)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;。
(2)頸椎活動(dòng)受限;。
(3)、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;。
工傷職工：____(電話：____)家屬：_____。
____衛(wèi)生院法人：李家果(電話：_____)。
___年___月__日。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十六
籍貫: ___省__市;
職業(yè):____;
身份證件號(hào)碼:_;
家庭住址:__省__市__縣____村委會(huì)下___村 __ 號(hào)
申請(qǐng)人名稱:
申請(qǐng)人名稱:__
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
用人單位名稱及地址:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否
工傷認(rèn)定時(shí)間:
工傷認(rèn)定時(shí)間:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時(shí)左右，申請(qǐng)人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工 受傷，并出具麗工認(rèn)__ 號(hào)工傷認(rèn)定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞 鑒辦__號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定 申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦 86 號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為:
1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷。
2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻 木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
此致 __省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:
__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十七
本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號(hào)碼申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：病退（退職）、病退復(fù)查等（申請(qǐng)人填寫鑒定具體事項(xiàng)）。申請(qǐng)鑒定病種病情及申請(qǐng)事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現(xiàn)申請(qǐng)退職鑒定。親屬關(guān)系：姓名：
申請(qǐng)人（簽名，按手?。?。
身份證復(fù)印件粘貼處（正反面）。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇一
具申請(qǐng)人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。
事情因2008年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：
(1)輕度腦震蕩;。
(2)左側(cè)枕部頭皮血腫;。
(3)左眼球鈍銼傷;。
(4)c3-c6椎間盤移位。
2009年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為iii級(jí)。
2009年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷(認(rèn)定書及病情證明附后)。
工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：
(2)、頸椎活動(dòng)受限;。
(3)、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;。
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼!
呈送。
工傷職工：吳吉仁(電話：57xxxx4)。
家屬：袁長秀。
清江中心衛(wèi)生院法人：李xx。
(電話：13xxxx17185)。
二0xx年七月二十九日。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇二
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由年1月8日11時(shí)左右，申請(qǐng)人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2015年9月21日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)【2015】552號(hào)工傷認(rèn)定通知書。2015年7月9日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦【2015】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦【2015】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷；2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
申請(qǐng)人：
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人：江西****有限公司地址：
法定代表人：***公司董事長。
委托代理人：***，江西井岡律師事務(wù)所律師。
申請(qǐng)事項(xiàng)。
事實(shí)和理由。
2011年3月3日申請(qǐng)人與***簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自2011年3月5日至2012年3月5日止由***承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，***雇傭***負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是***個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無關(guān)。雖然2011年3月14日***受傷，但因申請(qǐng)人與***無勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后**縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)于2011年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)***與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于2011年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「2011」第**號(hào)工傷認(rèn)定決定書。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于2011年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書。
此致
申請(qǐng)人：江西****有限公司。
20**年**月**日。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇四
名稱：____________________姓名：__________。
性別：____________________。
所有制性質(zhì)：______________出生年月：______。
法定代表人或委托代理人：__文化程度：______。
居民身份證號(hào)碼：__________。
戶口所在地：______________。
地址：____________________家庭地址：______。
電話：____________________電話：__________。
根據(jù)（中華人民共和國勞動(dòng)法》及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方平等自愿協(xié)商一致，同意簽訂本合同，共同遵守本合同所列條款。
一、勞動(dòng)合同期限。
（一）本合同為有固定期限的勞動(dòng)合同。合同自______年______月______日起至______年______月______日止。
（二）本合同為無固定期限的勞動(dòng)合同。合同期自______年______月______日起至法定或約定的解除（終止）合同的條件出現(xiàn)時(shí)止。
（三）本合同為以完成一定工作為期限的勞動(dòng)合同。合同期自______之日起至______之日止（起訖時(shí)間必須明確具體）。
（四）乙方屬新錄用的，自本勞動(dòng)合同生效之日起--個(gè)月內(nèi)為試用期。
二、工作內(nèi)容和義務(wù)。
（一）乙方同意由甲方根據(jù)生產(chǎn)（工作）需要安排擔(dān)任或從事______崗位（工種）。
（二）乙方應(yīng)按照甲方依法制定的規(guī)章制度，按時(shí)完成規(guī)定的生產(chǎn)（工作）數(shù)量、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或工作任務(wù)，并愛護(hù)設(shè)備和所使用的工具甲方可根據(jù)生產(chǎn)（工作）需要，適當(dāng)調(diào)整或協(xié)調(diào)另行安排職務(wù)或崗位。
（三）乙方應(yīng)按照甲方的要求，按時(shí)完成規(guī)定的工作數(shù)量，達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并履行下列義務(wù)：
1.遵守國家憲法法律法規(guī)；
2.遵守甲方的規(guī)章制度；
3.維護(hù)甲方的榮譽(yù)和利益；
4.忠于職守，勤奮工作；
5.履行保守甲方商業(yè)秘密，不得利用甲方的商業(yè)秘密為本人或其他經(jīng)濟(jì)組織和個(gè)人謀取不正當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)利益。
三、_____和勞動(dòng)條件。
（一）甲方安排乙方執(zhí)行下列第--種工作時(shí)間制度。
1.執(zhí)行定時(shí)工作制（執(zhí)定時(shí)工作制的，乙方每日工作時(shí)間8小時(shí)，每周工作40小時(shí)）；
3.執(zhí)行不定時(shí)工作制（執(zhí)行不定時(shí)工作制的，在保證完成甲方工作任務(wù)情況下，乙方自行安排工作和休息時(shí)間）。
（二）甲方安排乙方加班，應(yīng)符合法律，法規(guī)的規(guī)定。甲方應(yīng)按乙方延長工作時(shí)間，應(yīng)支付不低于工資的150％的工資報(bào)酬：甲方安排乙方休息日工作又不能安排補(bǔ)休的，應(yīng)支付不低于工資200％的工資報(bào)酬.甲方安排乙方法定休假日工作的，應(yīng)支付不低于工資的300％的工資報(bào)酬。
（三）甲方必須按乙方所任工作需要，提供符合國家勞動(dòng)安全衛(wèi)生規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)的工作場地、生產(chǎn)工具、材料、安全保護(hù)設(shè)施、防護(hù)用品、衛(wèi)生條件，對(duì)乙方進(jìn)行勞動(dòng)安全衛(wèi)生教育，對(duì)從事有職業(yè)危害作業(yè)的乙方定期進(jìn)行健康檢查。
（四）甲方應(yīng)將本單位所制定的各種勞動(dòng)行為規(guī)范，于乙方上崗前以書面形式發(fā)給。
（五）乙方必須嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，對(duì)甲方管理人員違章指揮，強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)的，有權(quán)拒絕執(zhí)行。
四、勞動(dòng)報(bào)酬。
（一）甲方每月--日前以貨幣形式支付乙方工資，乙方月工資為--元或按____________執(zhí)行。
（二）乙方在試用期間的工資______________________________________________________。
（三）甲乙雙方對(duì)工資的其他約定__________________________________________________。
（四）乙方工資的增減、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資的發(fā)放，以及特殊情況下的工資支付等，均按相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策以及甲方依法制定的規(guī)章制度執(zhí)行。
五、勞動(dòng)紀(jì)律。
甲乙雙方必須嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和政策。甲方應(yīng)依法制定各項(xiàng)具體的內(nèi)部管理制度。乙方應(yīng)服從甲方的管理。
六、勞動(dòng)合同變更、解除、終止、續(xù)訂。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇五
填寫《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負(fù)責(zé)則壓照片蓋上單位公章;個(gè)人申請(qǐng)需提供單位名稱、單位詳細(xì)地址、單位聯(lián)系人姓名及電話，并且當(dāng)場通知單位聯(lián)系人，勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書。
(2)工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。
(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復(fù)印件。
(4)提供完整連續(xù)的病歷材料。
其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復(fù)印病志，同時(shí)加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急診或門診的病志原件并復(fù)印件、診斷書及輔助檢查報(bào)告單原件并復(fù)印件,審核原件保留復(fù)印件。
特殊傷病情況需額外提供的申報(bào)資料及要求。
(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫(yī)院開具的《醫(yī)學(xué)精神病鑒定書》原件及復(fù)印件，鑒定材料《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書》。
(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報(bào)告。
(3)聽力受損需提供電測聽、帶值，的聽覺誘發(fā)電位檢測報(bào)告。
(4)工傷職業(yè)病需提供指定醫(yī)院出具的《職業(yè)病診斷證明》。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇六
申請(qǐng)人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的`一名教師。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的身體情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：2018年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動(dòng)，其中申請(qǐng)人xxx老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊(duì)、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動(dòng)彈，被其他老師看到后，立即報(bào)告校長，聯(lián)系120，當(dāng)場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于2018年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請(qǐng)人由于腿部活動(dòng)受限，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
申請(qǐng)人：xxx。
20xx年3月28日。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇七
申請(qǐng)人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的一名教師。
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的.身體情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
20xx年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動(dòng)，其中申請(qǐng)人xxx老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊(duì)、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動(dòng)彈，被其他老師看到后，立即報(bào)告校長，聯(lián)系120，當(dāng)場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請(qǐng)人由于腿部活動(dòng)受限，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
申請(qǐng)人：xxx。
20xx年3月28日。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇八
申請(qǐng)依據(jù)：
xx訴中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案，經(jīng)貴院委托北京市海淀區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定并作出京海醫(yī)鑒【xx】第x8號(hào)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。鑒定機(jī)構(gòu)在未對(duì)患者發(fā)生的胰腺炎是什么樣時(shí)間發(fā)生、醫(yī)方是在什么時(shí)間作出診斷、什么時(shí)間作出治療等情況進(jìn)行鑒定的情況下，遂認(rèn)定醫(yī)方醫(yī)療行為不構(gòu)成醫(yī)療事故。具體來說，患方認(rèn)為該鑒定結(jié)論未對(duì)如下事實(shí)進(jìn)行分析認(rèn)定：
1、被申請(qǐng)人延誤繼發(fā)性胰腺炎診斷15天的事實(shí)；
2、被申請(qǐng)人延誤使用奧曲肽治療繼發(fā)性胰腺炎16天的事實(shí)。
另外，鑒定機(jī)構(gòu)“晚期腫瘤侵犯胰頭引起的胰腺炎，目前醫(yī)學(xué)無法預(yù)防及有效治療”的論斷，與衛(wèi)生部《臨床診療指南·腫瘤學(xué)分冊(cè)》中相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范完全相悖，因此該說法是錯(cuò)誤的。
基于以上事實(shí)，申請(qǐng)人不服海淀區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論，申請(qǐng)對(duì)本案進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，請(qǐng)求人民法院給予支持。
鑒定事項(xiàng)：
被申請(qǐng)人醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)；若存在過錯(cuò)，過錯(cuò)醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系；過錯(cuò)在損害后果中的參與度。
此致
xxx。
20xx年xx月xx日。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇九
具申請(qǐng)人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為___級(jí)。
主要表現(xiàn)為對(duì)。
(1)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;。
(2)頸椎活動(dòng)受限;。
(3)、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;。
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼!
工傷職工：____。
____衛(wèi)生院法人：
___年___月__日。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十
申請(qǐng)人：張建開，男，1963年4月28號(hào)出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。
因20xx年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20xx年12月23日復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院門診診斷為：右眼被車禍傷1個(gè)月，查體：（右眼瞳孔）對(duì)光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。20xx年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當(dāng)于三級(jí)傷殘。后于20xx年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予我勞動(dòng)能力鑒定。
申請(qǐng)人：張建開。
xx年xx月xx日。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十一
申請(qǐng)人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號(hào)，系__________有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_______________
________年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十二
申請(qǐng)人：______________，地址：______________號(hào),法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請(qǐng)人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號(hào)碼：________________________________，住址：______________號(hào)，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請(qǐng)人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出傷殘等級(jí)為十級(jí)的鑒定結(jié)論，申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請(qǐng)人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請(qǐng)人明確告知，若申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請(qǐng)人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請(qǐng)人受傷當(dāng)時(shí)傷情，申請(qǐng)人認(rèn)為其提交的.鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)也未提前告知申請(qǐng)人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請(qǐng)人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請(qǐng)人特申請(qǐng)貴委對(duì)被申請(qǐng)人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：______________
____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十三
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由2009年1月8日11時(shí)左右，申請(qǐng)人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)552號(hào)工傷認(rèn)定通知書。207月9日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷；2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：
二一年八月三日。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十四
籍貫：_________________
職業(yè)：________________
身份證件號(hào)碼：_________________
家庭住址：_________________
申請(qǐng)人名稱：___________________
申請(qǐng)人聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________
否工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________
工傷認(rèn)定時(shí)間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：______年____月____日，傷殘____級(jí)。
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由____________________
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十五
具申請(qǐng)人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為___級(jí)。
主要表現(xiàn)為對(duì)。
(1)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;。
(2)頸椎活動(dòng)受限;。
(3)、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;。
工傷職工：____(電話：____)家屬：_____。
____衛(wèi)生院法人：李家果(電話：_____)。
___年___月__日。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十六
籍貫: ___省__市;
職業(yè):____;
身份證件號(hào)碼:_;
家庭住址:__省__市__縣____村委會(huì)下___村 __ 號(hào)
申請(qǐng)人名稱:
申請(qǐng)人名稱:__
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
用人單位名稱及地址:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否
工傷認(rèn)定時(shí)間:
工傷認(rèn)定時(shí)間:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時(shí)左右，申請(qǐng)人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工 受傷，并出具麗工認(rèn)__ 號(hào)工傷認(rèn)定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞 鑒辦__號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定 申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦 86 號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為:
1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷。
2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻 木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
此致 __省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:
__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十七
本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號(hào)碼申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：病退（退職）、病退復(fù)查等（申請(qǐng)人填寫鑒定具體事項(xiàng)）。申請(qǐng)鑒定病種病情及申請(qǐng)事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現(xiàn)申請(qǐng)退職鑒定。親屬關(guān)系：姓名：
申請(qǐng)人（簽名，按手?。?。
身份證復(fù)印件粘貼處（正反面）。