住校申請(qǐng)書格式(熱門18篇)

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    每一份總結(jié)都是一次成長(zhǎng)的歷程,是不斷完善自我的過程。寫好總結(jié)還要注意語法和拼寫的正確性。接下來,我們將展示一些優(yōu)秀的總結(jié)范文,希望能給大家一些啟發(fā)和靈感。
    住校申請(qǐng)書格式篇一
    雙方同意以下協(xié)議條款:
    一、甲方有足夠的宿舍供乙方入住,乙方因特殊原因要求進(jìn)行走讀,屬乙方自愿而非校方原因所致。
    二、根據(jù)教育部令第12號(hào)《學(xué)生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條:下列情況下發(fā)生的造成學(xué)生人身損害后果的事故,學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)?,不承?dān)事故責(zé)任;事故責(zé)任應(yīng)當(dāng)按有關(guān)法律法規(guī)或者其它有關(guān)規(guī)定認(rèn)定:
    1、在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的;
    2、在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的;
    4、其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。
    因此,乙方進(jìn)行走讀按上述4條論處。
    三、乙方必須提供以下書面材料給甲方備案:
    1、學(xué)生本人申請(qǐng)書,申請(qǐng)書中必須寫明:
    (1)學(xué)生走讀住宿屬本人自愿非校方原因所致。
    (2)人身安全及財(cái)產(chǎn)損失責(zé)任由學(xué)生本人全部承擔(dān),與學(xué)校無關(guān)。
    2、學(xué)生家長(zhǎng)親自到校同意學(xué)生走讀,并在本協(xié)議書上簽和蓋印。
    3、學(xué)生所在學(xué)院(系)領(lǐng)導(dǎo)簽同意并蓋公章。
    四、本協(xié)議書一式四份,學(xué)生本人一份、校黨委學(xué)生工作部、保衛(wèi)處、學(xué)生宿舍管理中心各留存一份備案。
    五、本協(xié)議從雙方簽之日起生效。
    住校申請(qǐng)書格式篇二
    學(xué)生姓名 性別 族別 出生年月 班級(jí) 家庭住址 家長(zhǎng)姓名 聯(lián)系電話 我自愿申請(qǐng)到堰塘中學(xué)學(xué)生宿舍住宿,遵守宿舍管理的`一切規(guī)章制度,聽從宿管老師的分工安排,尊敬師長(zhǎng),不在宿舍內(nèi)外大小便,不攀爬窗戶、陽臺(tái)、扶梯、水塔;不從窗戶往外倒臟水、扔垃圾,不帶管制刀具、棍棒及易燃、易爆物品進(jìn)入宿舍;不私自拆接宿舍內(nèi)的電器,不私自安接電路和使用電器。
    入住以后,講究衛(wèi)生,隨時(shí)保持宿舍內(nèi)清潔,并定期對(duì)走廊、過道、樓梯、洗漱間進(jìn)行清理和打掃,定期擦試門窗、玻璃等。并且隨時(shí)注意不出安全事故。
    進(jìn)宿舍,愛護(hù)公共財(cái)物,損壞照價(jià)賠償,并保管好自己的財(cái)物,財(cái)物被盜自己負(fù)責(zé)。
    住校期間,如果不遵守紀(jì)律,不按時(shí)作息,出現(xiàn)任何不安全事故,均由本人負(fù)責(zé)。
    住校學(xué)生如有既往病史的,要自備應(yīng)急藥品,否則出現(xiàn)意外,自己負(fù)責(zé)。
    如違反學(xué)校管理的有關(guān)規(guī)章制度,則自己搬出學(xué)校宿舍,另找住處。
    以上各條,如學(xué)生本人和家長(zhǎng)無意見,則簽字后方可入住。
    學(xué)生本人簽字:
    學(xué)生家長(zhǎng)簽字:
    二0xx年九月一日
    住校申請(qǐng)書格式篇三
    尊敬的.學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):
    本人xxx,我是xx級(jí)數(shù)控xx班的學(xué)生。我自愿申請(qǐng)到xxxx進(jìn)行長(zhǎng)期性頂崗實(shí)習(xí)工作,我已詳細(xì)閱讀《學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)管理辦法》,并已征得家人同意。在外頂崗實(shí)習(xí)期間,我愿自覺遵守以下條款:
    一、遵守國(guó)家法律法規(guī),遵守學(xué)校和用人單位規(guī)章制度。
    二、誠(chéng)實(shí)守信,履行協(xié)議,遵守社會(huì)公德,注意個(gè)人安全。
    三、到達(dá)實(shí)習(xí)單位后,主動(dòng)與家庭和指導(dǎo)教師聯(lián)系,及時(shí)將聯(lián)系方式告知家長(zhǎng)和輔導(dǎo)員。
    四、按規(guī)定每周至少同輔導(dǎo)員聯(lián)系四次,及時(shí)反饋頂崗實(shí)習(xí)過程中的問題,自覺接受專業(yè)系的領(lǐng)導(dǎo)和管理。
    五、按照學(xué)校和專業(yè)系的要求,認(rèn)真完成實(shí)習(xí)報(bào)告的撰寫和相關(guān)考核,否則后果自負(fù)!
    申請(qǐng)人:xxx。
    20xx年x月xx日。
    住校申請(qǐng)書格式篇四
    高中學(xué)生處:
    本人為高 ( )班學(xué)生,現(xiàn)為通校生,住 ,因 ,現(xiàn)向?qū)W校申請(qǐng)改為住校生。住校后,本人將嚴(yán)格遵守學(xué)校住校規(guī)范,保證不違反住校紀(jì)律,否則自愿取消住校資格。(家長(zhǎng)聯(lián)系電話: )
    望批準(zhǔn)!
    申請(qǐng)人: (性別)
    年 月 日
    家長(zhǎng)意見:
    簽名:
    班主任意見:
    簽名:
    學(xué)生處意見: (蓋章)
    住校申請(qǐng)書格式篇五
    乙方:學(xué)生姓名;學(xué)院(系)級(jí)專業(yè)。
    雙方同意以下協(xié)議條款:
    一、甲方有足夠的宿舍供乙方入住,乙方因特殊原因要求進(jìn)行走讀,屬乙方自愿而非校方原因所致。
    二、根據(jù)教育部令第12號(hào)《學(xué)生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條:下列情況下發(fā)生的造成學(xué)生人身損害后果的事故,學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)模怀袚?dān)事故責(zé)任;事故責(zé)任應(yīng)當(dāng)按有關(guān)法律法規(guī)或者其它有關(guān)規(guī)定認(rèn)定:
    1.在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的;。
    2.在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的;。
    4.其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。
    因此,乙方進(jìn)行走讀按上述4條論處。
    三、乙方必須提供以下書面材料給甲方備案:
    1.學(xué)生本人申請(qǐng)書,申請(qǐng)書中必須寫明:
    (1)學(xué)生走讀住宿屬本人自愿非校方原因所致。
    (2)人身安全及財(cái)產(chǎn)損失責(zé)任由學(xué)生本人全部承擔(dān),與學(xué)校無關(guān)。
    2.學(xué)生家長(zhǎng)親自到校同意學(xué)生走讀,并在本協(xié)議書上簽字和蓋印。
    3.學(xué)生所在學(xué)院(系)領(lǐng)導(dǎo)簽字同意并蓋公章。
    四、本協(xié)議書一式四份,學(xué)生本人一份、校黨委學(xué)生工作部、保衛(wèi)處、學(xué)生宿舍管理中心各留存一份備案。
    五、本協(xié)議從雙方簽字之日起生效。
    因病(肺結(jié)核、肝炎等傳染性疾病或嚴(yán)重神經(jīng)衰弱病癥等)須改善住宿條件的(提供縣級(jí)以上醫(yī)院證明)。
    住校申請(qǐng)書格式篇六
    本人,我是x級(jí)數(shù)控x班的學(xué)生。我自愿申請(qǐng)到進(jìn)行長(zhǎng)期性頂崗實(shí)習(xí)工作,我已詳細(xì)閱讀《學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)管理辦法》,并已征得家人同意。在外頂崗實(shí)習(xí)期間,我愿自覺遵守以下條款:
    一、遵守國(guó)家法律法規(guī),遵守學(xué)校和用人單位規(guī)章制度。
    二、誠(chéng)實(shí)守信,履行協(xié)議,遵守社會(huì)公德,注意個(gè)人安全。
    三、到達(dá)實(shí)習(xí)單位后,主動(dòng)與家庭和指導(dǎo)教師聯(lián)系,及時(shí)將聯(lián)系。
    方式告知家長(zhǎng)和輔導(dǎo)員。
    四、按規(guī)定每周至少同輔導(dǎo)員聯(lián)系四次,及時(shí)反饋頂崗實(shí)習(xí)過程中的問題,自覺接受專業(yè)系的領(lǐng)導(dǎo)和管理。
    五、按照學(xué)校和專業(yè)系的'要求,認(rèn)真完成實(shí)習(xí)報(bào)告的撰寫和相關(guān)考核,否則后果自負(fù)!
    寢室號(hào):
    電話號(hào)碼:
    學(xué)號(hào):
    申請(qǐng)人:
    申請(qǐng)時(shí)間:
    住校申請(qǐng)書格式篇七
    您好!
    本人付世友,為機(jī)械工程系化機(jī)131班學(xué)生。本人與家長(zhǎng)協(xié)商并經(jīng)家長(zhǎng)同意,自愿申請(qǐng)走讀。因?yàn)榧以谂品宦?,離學(xué)校很近,路程只需要10分鐘。我可以保證每天按時(shí)到校,以飽滿的精力投入學(xué)習(xí)。另外如果在路途中出現(xiàn)任何問題由本人(或家長(zhǎng))負(fù)責(zé),與學(xué)校無關(guān)?,F(xiàn)申請(qǐng)走讀,希望學(xué)校批準(zhǔn)。
    此致
    敬禮!
    xx。
    20xx年xx月xx日。
    住校申請(qǐng)書格式篇八
    尊敬的管理學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)生處輔導(dǎo)員及08廣告學(xué)班班主任:
    學(xué)生xxx,是管理學(xué)院08廣告學(xué)班的一員,在浙江傳媒學(xué)院快已過去的兩年大學(xué)生活中,自我評(píng)價(jià)個(gè)人無論在新知識(shí)、新學(xué)問的積累上,還是在思想縱深的進(jìn)階上,抑或是最現(xiàn)實(shí)的生活、學(xué)習(xí)和兼職工作等各方面的能力上,都取得了相對(duì)進(jìn)入大學(xué)校門之前的長(zhǎng)足進(jìn)步,同時(shí),我也很感激學(xué)校為我的長(zhǎng)足進(jìn)步創(chuàng)造了各種不可或缺的前提條件。
    無論做什么事,總覺得精神勁兒不夠足,然后更糟糕的是,人才20歲出頭,頭頂就開始出現(xiàn)不少的白發(fā)。
    所以,在此,我向尊敬的管理學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)生處輔導(dǎo)員及08廣告學(xué)班班主任提出最誠(chéng)摯的申請(qǐng),我申請(qǐng)校外住宿,我想通過在校外覓一較安全而又距離學(xué)校較近的安靜住處(高沙南區(qū)49號(hào)),然后在那里徹底解決這拖了快兩年的長(zhǎng)期嚴(yán)重失眠問題,并以此得到一個(gè)精神勁兒充足的體魄來繼續(xù)投入到剩余的兩年大學(xué)生活中,立志取得更好的成績(jī),報(bào)效母校和家人。
    尊敬的管理學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)生處輔導(dǎo)員及08廣告學(xué)班班主任,我的申請(qǐng)是最誠(chéng)摯的,我誠(chéng)實(shí)地講明了我之所以要做出這個(gè)申請(qǐng)決定的原因和迫切性,同時(shí),在此我也保證一旦我離校住宿后,我會(huì)嚴(yán)格遵守學(xué)校對(duì)校外住宿生制定的所有紀(jì)律和要求,定期向?qū)W生處輔導(dǎo)員匯報(bào)校外住宿情況,力爭(zhēng)將在校外住宿的剩余兩年的大學(xué)生活掌控在現(xiàn)在預(yù)設(shè)的延展軌道。
    最誠(chéng)摯地希望尊敬的管理學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)生處輔導(dǎo)員及08廣告學(xué)班班主任批準(zhǔn)我的校外住宿申請(qǐng)。
    申請(qǐng)人:xxx
    20xx年06月18日
    住校申請(qǐng)書格式篇九
    尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):
    您好!
    我自愿申請(qǐng)到xx中學(xué)學(xué)生宿舍住宿,遵守宿舍管理的一切規(guī)章制度,聽從宿管老師的分工安排,尊敬師長(zhǎng),不在宿舍內(nèi)外大小便,不攀爬窗戶、陽臺(tái)、扶梯、水塔。不從窗戶往外倒臟水、扔垃圾,不帶管制刀具、棍棒及易燃、易爆物品進(jìn)入宿舍。不私自拆接宿舍內(nèi)的電器,不私自安接電路和使用電器。
    入住以后,講究衛(wèi)生,隨時(shí)保持宿舍內(nèi)清潔,并定期對(duì)走廊、過道、樓梯、洗漱間進(jìn)行清理和打掃,定期擦試門窗、玻璃等。并且隨時(shí)注意不出安全事故。
    進(jìn)宿舍,愛護(hù)公共財(cái)物,損壞照價(jià)賠償,并保管好自己的財(cái)物,財(cái)物被盜自己負(fù)責(zé)。
    住校期間,如果不遵守紀(jì)律,不按時(shí)作息,出現(xiàn)任何不安全事故,均由本人負(fù)責(zé)。
    住校學(xué)生如有既往病史的,要自備應(yīng)急藥品,否則出現(xiàn)意外,自己負(fù)責(zé)。
    如違反學(xué)校管理的有關(guān)規(guī)章制度,則自己搬出學(xué)校宿舍,另找住處。
    此致
    敬禮!
    20xx年xx月xx日。
    住校申請(qǐng)書格式篇十
    xxx學(xué)校:
    我自愿申請(qǐng)到堰塘中學(xué)學(xué)生宿舍住宿,遵守宿舍管理的一切規(guī)章制度,聽從宿管老師的分工安排,尊敬師長(zhǎng),不在宿舍內(nèi)外大小便,不攀爬窗戶、陽臺(tái)、扶梯、水塔;不從窗戶往外倒臟水、扔垃圾,不帶管制刀具、棍棒及易燃、易爆物品進(jìn)入宿舍;不私自拆接宿舍內(nèi)的電器,不私自安接電路和使用電器。
    入住以后,講究衛(wèi)生,隨時(shí)保持宿舍內(nèi)清潔,并定期對(duì)走廊、過道、樓梯、洗漱間進(jìn)行清理和打掃,定期擦試門窗、玻璃等。并且隨時(shí)注意不出安全事故。
    進(jìn)宿舍,愛護(hù)公共財(cái)物,損壞照價(jià)賠償,并保管好自己的財(cái)物,財(cái)物被盜自己負(fù)責(zé)。
    住校期間,如果不遵守紀(jì)律,不按時(shí)作息,出現(xiàn)任何不安全事故,均由本人負(fù)責(zé)。
    住校學(xué)生如有既往病史的,要自備應(yīng)急藥品,否則出現(xiàn)意外,自己負(fù)責(zé)。
    如違反學(xué)校管理的有關(guān)規(guī)章制度,則自己搬出學(xué)校宿舍,另找住處。
    以上各條,如學(xué)生本人和家長(zhǎng)無意見,則簽字后方可入住。
    此致
    敬禮!
    學(xué)生:
    20xx年11月28日。
    住校申請(qǐng)書格式篇十一
    尊敬的校領(lǐng)導(dǎo):。
    您好!
    因這學(xué)期進(jìn)入高三,學(xué)習(xí)任務(wù)重,本人家離學(xué)校較遠(yuǎn),晚上回家耽誤時(shí)間,為將更多的.時(shí)間和精力放在學(xué)習(xí)上,現(xiàn)申請(qǐng)住校。我將保證遵守學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)定,做一個(gè)合格的住校生!望批準(zhǔn)!
    此致
    敬禮!
    班級(jí):高三(2)班。
    學(xué)生:
    家長(zhǎng):
    日期:
    住校申請(qǐng)書格式篇十二
    尊敬的校領(lǐng)導(dǎo):。
    您好!
    因這學(xué)期進(jìn)入高三,學(xué)習(xí)任務(wù)重,本人家離學(xué)校較遠(yuǎn),晚上回家耽誤時(shí)間,為將更多的時(shí)間和精力放在學(xué)習(xí)上,現(xiàn)申請(qǐng)住校。我將保證遵守學(xué)校的`各項(xiàng)規(guī)定,做一個(gè)合格的住校生!望批準(zhǔn)!
    此致
    敬禮!
    班級(jí):
    學(xué)生:
    家長(zhǎng):
    日期:
    住校申請(qǐng)書格式篇十三
    xxx學(xué)校:
    學(xué)生姓名性別族別出生年月班級(jí)家庭住址家長(zhǎng)姓名聯(lián)系電話我自愿申請(qǐng)到堰塘中學(xué)學(xué)生宿舍住宿,遵守宿舍管理的一切規(guī)章制度,聽從宿管老師的分工安排,尊敬師長(zhǎng),不在宿舍內(nèi)外大小便,不攀爬窗戶、陽臺(tái)、扶梯、水塔;不從窗戶往外倒臟水、扔垃圾,不帶管制刀具、棍棒及易燃、易爆物品進(jìn)入宿舍;不私自拆接宿舍內(nèi)的電器,不私自安接電路和使用電器。
    入住以后,講究衛(wèi)生,隨時(shí)保持宿舍內(nèi)清潔,并定期對(duì)走廊、過道、樓梯、洗漱間進(jìn)行清理和打掃,定期擦試門窗、玻璃等。并且隨時(shí)注意不出安全事故。
    進(jìn)宿舍,愛護(hù)公共財(cái)物,損壞照價(jià)賠償,并保管好自己的財(cái)物,財(cái)物被盜自己負(fù)責(zé)。
    住校期間,如果不遵守紀(jì)律,不按時(shí)作息,出現(xiàn)任何不安全事故,均由本人負(fù)責(zé)。
    住校學(xué)生如有既往病史的,要自備應(yīng)急藥品,否則出現(xiàn)意外,自己負(fù)責(zé)。
    如違反學(xué)校管理的有關(guān)規(guī)章制度,則自己搬出學(xué)校宿舍,另找住處。
    以上各條,如學(xué)生本人和家長(zhǎng)無意見,則簽字后方可入住。
    學(xué)生本人簽字:
    學(xué)生家長(zhǎng)簽字:
    二0xx年九月一日。
    住校申請(qǐng)書格式篇十四
    尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):
    本人xxx,我是10級(jí)數(shù)控xx班的學(xué)生。我自愿申請(qǐng)到xx單位進(jìn)行長(zhǎng)期性頂崗實(shí)習(xí)工作,我已詳細(xì)閱讀《學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)管理辦法》,并已征得家人同意。在外頂崗實(shí)習(xí)期間,我愿自覺遵守以下條款:
    一、遵守國(guó)家法律法規(guī),遵守學(xué)校和用人單位規(guī)章制度。
    二、誠(chéng)實(shí)守信,履行協(xié)議,遵守社會(huì)公德,注意個(gè)人安全。
    三、到達(dá)實(shí)習(xí)單位后,主動(dòng)與家庭和指導(dǎo)教師聯(lián)系,及時(shí)將聯(lián)系方式告知家長(zhǎng)和輔導(dǎo)員。
    四、按規(guī)定每周至少同輔導(dǎo)員聯(lián)系四次,及時(shí)反饋頂崗實(shí)習(xí)過程中的問題,自覺接受專業(yè)系的領(lǐng)導(dǎo)和管理。
    五、按照學(xué)校和專業(yè)系的要求,認(rèn)真完成實(shí)習(xí)報(bào)告的撰寫和相關(guān)考核,否則后果自負(fù)!
    寢室號(hào):xx。
    電話號(hào)碼:xxxxxx。
    學(xué)號(hào):xxx。
    此致
    敬禮
    20xx年xx月xx日。
    住校申請(qǐng)書格式篇十五
    尊敬的系領(lǐng)導(dǎo)、老師:
    我是________級(jí)________專業(yè)xx班xxx,學(xué)號(hào)為xxxx。目前我已經(jīng)與xxxxx單位,有了就業(yè)意向,正在企業(yè)實(shí)習(xí)(附打工表一份或已簽三方協(xié)議)由于工作需要,用人單位要求我于________年____月____日開始工作實(shí)習(xí),并申請(qǐng)不住校。我保證在實(shí)習(xí)期間按照指導(dǎo)老師安排按時(shí)參加輔導(dǎo),結(jié)束時(shí)按時(shí)提交相關(guān)實(shí)習(xí)材料且完成畢業(yè)設(shè)計(jì),如由個(gè)人原因延誤畢業(yè)設(shè)計(jì)見導(dǎo)師,愿服從學(xué)院規(guī)定,延期答辯,并承諾往返路途中注意人身安全,若出現(xiàn)一切問題由本人負(fù)責(zé),與學(xué)院無關(guān)。
    申請(qǐng)人:聯(lián)系電話:
    家長(zhǎng)簽字:聯(lián)系電話:
    ________年____月____日。
    住校申請(qǐng)書格式篇十六
    尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):
    我是x年級(jí)x班學(xué)生x人,因體質(zhì)較差和長(zhǎng)時(shí)間養(yǎng)成居家生活習(xí)慣,對(duì)在校住宿不能適應(yīng),以至造成經(jīng)常性失眠,對(duì)學(xué)習(xí)和個(gè)人的健康都有影響。
    現(xiàn)向?qū)W校申請(qǐng)走讀,即白天在學(xué)校學(xué)習(xí)并做完功課,晚上回家睡覺。由于家里和學(xué)校相隔很近,本人走讀也會(huì)很安全。請(qǐng)校領(lǐng)導(dǎo)給以批準(zhǔn),萬分感謝。
    恭呈校教務(wù)處(或校長(zhǎng)室)。
    申請(qǐng)人:
    住校申請(qǐng)書格式篇十七
    我自愿申請(qǐng)到堰塘中學(xué)學(xué)生宿舍住宿,遵守宿舍管理的一切規(guī)章制度,聽從宿管老師的分工安排,尊敬師長(zhǎng),不在宿舍內(nèi)外大小便,不攀爬窗戶、陽臺(tái)、扶梯、水塔;不從窗戶往外倒臟水、扔垃圾,不帶管制刀具、棍棒及易燃、易爆物品進(jìn)入宿舍;不私自拆接宿舍內(nèi)的電器,不私自安接電路和使用電器。
    入住以后,講究衛(wèi)生,隨時(shí)保持宿舍內(nèi)清潔,并定期對(duì)走廊、過道、樓梯、洗漱間進(jìn)行清理和打掃,定期擦試門窗、玻璃等。并且隨時(shí)注意不出安全事故。
    進(jìn)宿舍,愛護(hù)公共財(cái)物,損壞照價(jià)賠償,并保管好自己的財(cái)物,財(cái)物被盜自己負(fù)責(zé)。
    住校期間,如果不遵守紀(jì)律,不按時(shí)作息,出現(xiàn)任何不安全事故,均由本人負(fù)責(zé)。
    住校學(xué)生如有既往病史的,要自備應(yīng)急藥品,否則出現(xiàn)意外,自己負(fù)責(zé)。
    如違反學(xué)校管理的有關(guān)規(guī)章制度,則自己搬出學(xué)校宿舍,另找住處。
    以上各條,如學(xué)生本人和家長(zhǎng)無意見,則簽字后方可入住。
    學(xué)生本人簽字:
    學(xué)生家長(zhǎng)簽字:
    住校申請(qǐng)書格式篇十八
    學(xué)校:
    我是本校級(jí)班學(xué)生,性別,家住。
    鄉(xiāng)村社,家庭距離學(xué)校約公里,目前長(zhǎng)年居住在家中的親人有:。因我家距學(xué)校較遠(yuǎn),每天上下學(xué)耽誤時(shí)間多且途中沒有安全保障;回家后,家中親人無法輔導(dǎo)學(xué)習(xí),生活上我基本是自己照顧自己,也得不到心理疏導(dǎo),留守兒童的特點(diǎn)在我身上十分突出。鑒于這些特殊的情況,經(jīng)與家人慎重商議并得到親人的同意,我決定申請(qǐng)年季學(xué)期在學(xué)校住校學(xué)習(xí)生活,并保證向家長(zhǎng)宣傳學(xué)校各項(xiàng)管理制度,尤其認(rèn)真宣傳學(xué)校關(guān)于住校生的管理制度和學(xué)生宿舍(食堂)管理制度。本人也保證謹(jǐn)慎遵守這些制度,并和家人一起自愿承擔(dān)本人因故意違反學(xué)校各項(xiàng)制度(紀(jì)律)造成事故的責(zé)任。
    特此申請(qǐng)。
    學(xué)生簽名:年月日。
    家長(zhǎng)簽寫意見并署名:
    年月日班主任簽署意見名署名:
    政教處簽寫意見并加蓋印章:
    學(xué)生宿舍管理員簽寫意見并署名: