工程誤工索賠申請書(通用17篇)

字號:

    為了更好地規(guī)劃未來的發(fā)展方向,總結是必不可少的。寫一篇較為完美的總結,需要我們從多個維度去思考。9、總結范文可以激發(fā)我們寫作的靈感和創(chuàng)造力。
    工程誤工索賠申請書篇一
    工程名稱:
    致:(監(jiān)理單位)。
    根據(jù)施工合同條款第條的規(guī)定,由于________________________________的原因,我方要求索賠金額(大寫)_____________________________,請予以批準。
    索賠的詳細理由及經(jīng)過:
    索賠金額的計算:
    附:證明材料。
    承包單位(章)__________。
    承包單位(章)__________。
    項目經(jīng)理_____________。
    日期_____________
    (1)索賠事件發(fā)生后28日內(nèi),向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。
    (2)發(fā)出索賠意向通知后的28日內(nèi),向監(jiān)理工程師提交補償經(jīng)濟損失和(或)延長工期的索賠報告及有關資料。
    (3)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關資料后,于28日內(nèi)給予答復。
    (4)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關資料后,28日內(nèi)未予答復或未對承包人作進一步要求,視為該項索賠已經(jīng)認可。
    (5)當該索賠事件持續(xù)進行時,承包人應當階段性向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。在索賠事件終了后28日內(nèi),向監(jiān)理工程師提供索賠的有關資料和最終索賠報告。
    簽名:
    日期:年月日
    工程誤工索賠申請書篇二
    年齡:____歲。
    身份證號:____________________。
    住址:____________________。
    電話:____________________。
    被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:
    1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
    2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
    3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
    申請人:________。
    ____年____月____日。
    工程誤工索賠申請書篇三
    致:陜北礦業(yè)有限責任公司技改部。
    陜西中安監(jiān)理公司。
    我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
    我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工,5月19日驗收基層合格,5月20日剛進入基層沙礫石回填工作,在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工。
    陜西中原建司十四項目部。
    20xx年6月23日。
    致:陜北礦業(yè)有限責任公司技改部.陜西中安監(jiān)理公司.我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起......
    工程誤工索賠申請書篇四
    ____________公司:
    我叫______,男,身份證號碼是:________________系____縣____鎮(zhèn)____村五組村民,是____中學九年級學生______(男,身份證號碼是:____________________________________,________年____月參加貴公司團體平安保險,____的父親,被保險人______在______醫(yī)院被確診患____________病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于________年__月____日死亡。
    今委托被保險人______的母親______,女,系____縣______鎮(zhèn)______村五組村民,身份證號碼:____________________________________,辦理被保險人______的保險理賠事宜,特提出理賠申請望予以接納辦理。
    此致
    敬禮
    申請人:______。
    ____年____月____日。
    工程誤工索賠申請書篇五
    申請人:____,男、漢族、干部,19____年____月____日出申請人生,在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,現(xiàn)住________縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
    請求事項:
    1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
    2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共________元。
    事實和理由:在20____年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛車牌號為晉hw____轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
    診斷為:
    1、左肩部、胸部軟組織損傷。
    2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
    3、右側胸腔積液。
    4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20__年__月__日作出(20xx)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。
    綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。
    此致
    申請人:____________。
    20____年____月____日。
    工程誤工索賠申請書篇六
    致:________________(監(jiān)理單位)。
    根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定,由于_____________________的原因,我方要求索賠金額(大寫)____________________,請予以批準。
    索賠的詳細理由及經(jīng)過:________________。
    索賠金額的計算:_______________________。
    附:證明材料。
    承包單位(章):__________。
    項目經(jīng)理:_____________。
    日期:_____________
    工程誤工索賠申請書篇七
    是指雙方在簽訂工程以后,在履行合同其中一方因為各種原因導致另一方遭受了損失,如果遇到這種情況可以向對方請求賠償,導致工程索賠發(fā)生的情況有很多種,想要申請工程索賠就要寫,那么工程索賠申請書范文是怎樣的呢?下面為您詳細解答,希望對大家有幫助。
    工程名稱:_____________。
    致:(監(jiān)理單位)____________。
    根據(jù)施工合同條款___條的規(guī)定,由于________________________________的原因,我方要求索賠金額(大寫)_____________________________,請予以批準。
    索賠的詳細理由及經(jīng)過:____________。
    索賠金額的計算:____________。
    附:證明材料。
    承包單位(章)__________。
    項目經(jīng)理_____________。
    1、發(fā)包人違反合同給承包人造成時間和費用的損失。
    2、因工程變更(含設計變更,發(fā)包人提出的工程變更,提出的工程變更,以及承包人提出并經(jīng)監(jiān)理工程師批準的變更)造成時間和費用的損失。
    3、發(fā)包人提出提前完成項目或縮短工期而造成承包人的費用增加。
    4、發(fā)包人延期支付期限造成承包人的損失。
    5、非承包人的原因導致工程的暫時停工。
    6、物價上漲,法規(guī)變化及其他。
    三、索賠程序。
    1、索賠事件發(fā)生后28d內(nèi),向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。
    2、發(fā)出索賠意向通知后的28d內(nèi),向監(jiān)理工程師提交補償經(jīng)濟損失和(或)延長工期的索賠報告及有關資料。
    3、監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關資料后,于28d內(nèi)給予答復。
    4、監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關資料后,28d內(nèi)未予答復或未對承包人作進一步要求,視為該項索賠已經(jīng)認可。
    5、當該索賠事件持續(xù)進行時,承包人應當階段性向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。在索賠事件終了后28d內(nèi),向監(jiān)理工程師提供索賠的有關資料和最終索賠報告。
    綜上所述,工程索賠申請書中應當寫明工程的名稱,以及要求索賠的原因,還要對索賠的金額進行明確,應當將申請書發(fā)向監(jiān)理工程師,監(jiān)理工程師在受到索賠申請書以后會進行審查,如果情況屬實的會要求承包人進行賠償。
    工程誤工索賠申請書篇八
    北京xx貨運有限責任公司:。
    20xx年x月xx日,我公司委托貴公司將回流焊設備一臺,通過公路運輸至深圳,交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于20xx年x月x日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運輸、裝卸不當,造成設備和包裝破損。
    此次事件,不但使我公司設備損壞,遭受二次緊急調(diào)運設備的運費損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度費用(元)。
    上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴重掉漆。
    溫室:合頁部分及四個邊角破裂。
    橫梁:中間部分壓損。
    電機上罩。
    包裝箱。
    修理設備運輸費。
    設備修理人工費。
    費用合計。
    以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理,貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。
    順祝商祺!
    工程誤工索賠申請書篇九
    我于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日在*工程項目部任職,在項目部任職以來,在項目部領導的直接指導及各部門的大力配合下,嚴格執(zhí)行現(xiàn)場施工管理規(guī)定,認真履行職責,現(xiàn)將我的工作情況報告如下:
    一、施工管理方面。
    1、施工現(xiàn)場控制。
    2、施工現(xiàn)場控制。
    3、施工過程控制。
    4、施工現(xiàn)場控制。
    5、施工現(xiàn)場監(jiān)控、管理,施工現(xiàn)場控制。
    6、項目部各級各部門監(jiān)督、管理,確保施工現(xiàn)場無事故隱患。
    7、施工現(xiàn)場控制。
    8、施工現(xiàn)場管理。
    9、施工過程控制。
    10、施工現(xiàn)場控制。
    二、工程管理。
    11、施工現(xiàn)場控制,施工現(xiàn)場控制。
    施工現(xiàn)場是整個項目部的中心環(huán)節(jié)之一,項目部各級各部門的監(jiān)督、管理,是項目經(jīng)理對項目經(jīng)理的直接領導,是項目總監(jiān)在項目經(jīng)理的直接領導和參與者,是項目經(jīng)理對項目經(jīng)理的直接領導和參與者。項目管理不僅直接關系到項目經(jīng)理的生命和質量,也直接關系到項目經(jīng)理的生命和質量,因此在項目施工現(xiàn)場要做到控制在先、控制在先。施工現(xiàn)場控制,施工現(xiàn)場控制是項目經(jīng)理直接領導下的一項重要工作,施工現(xiàn)場控制直接關系到施工現(xiàn)場的質量、速度和質量,是項目經(jīng)理直接領導決策直接領導和參與者的工作。
    12、施工現(xiàn)場控制。
    施工現(xiàn)場控制,施工現(xiàn)場控制,施工現(xiàn)場控制是項目經(jīng)理直接對項目經(jīng)理的直接領導和參與者,是項目經(jīng)理直接領導和參與者直接參與者的直接領導者,因此項目經(jīng)理直接領導對項目經(jīng)理直接領導是項目經(jīng)理直接領導和參與者的直接領導和參與者,是項目經(jīng)理直接領導和參與者直接領導與參與者的直接領導者和參與者。施工現(xiàn)場控制,施工現(xiàn)場控制,施工現(xiàn)場控制,施工現(xiàn)場控制。施工現(xiàn)場控制,施工現(xiàn)場控制,施工現(xiàn)場控制的直接領導和參與者,是項目經(jīng)理直接領導和參與者直接領導的直接領導,是項目經(jīng)理直接領導和參與者直接參與者直接領導的直接領導。
    三、工程管理。
    工程誤工索賠申請書篇十
    工程名稱:
    致:(監(jiān)理單位)。
    根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定,由于________________________________的原因,我方要求索賠金額(大寫)_____________________________,請予以批準。
    索賠的詳細理由及經(jīng)過:
    索賠金額的計算:
    附:證明材料。
    承包單位(章)__________。
    項目經(jīng)理_____________。
    日期_____________
    工程誤工索賠申請書篇十一
    劉長利,男,1970年12月24日出生,漢族,遼寧省長??h人,住址大連市中山區(qū)竹青街4—1—8號。
    顧明勝,男,1950年4月9日出生,漢族,遼寧省長??h人,住址長??h大長山島鎮(zhèn)塔山d園8號2—4—1。
    郭元生,男,1958年4月20日出生,漢族,遼寧省長??h人,住址長??h大長山島鎮(zhèn)東山街。
    李德本,男,1963年4月6日出生,漢族,遼寧省長海縣人,住址長??h大長山島鎮(zhèn)塔山街650號。
    張德智,男,1949年5月26日出生,漢族,遼寧省長海縣人,住址長海縣大長山島鎮(zhèn)東山d園3號1—4—1。
    于連起,男,1952年11月19日出生,漢族,遼寧省長??h人,住址長海縣大長山島鎮(zhèn)塔山a園41號4—7—1。
    王明寶,男,1974年9月22日出生,漢族,遼寧省長??h人,系大連弘達百業(yè)集團有限公司員工,住址長海縣大長山島鎮(zhèn)東山街1217號。執(zhí)行申請人:曲道炎,男,1951年2月5日出生,漢族,遼寧省大連市人,系大連弘達百業(yè)集團有限公司員工,住址長海縣大長山島鎮(zhèn)雙嶺街608號。執(zhí)行申請人:張學軍,男,1972年2月18日出生,漢族,遼寧省長??h人,系大連弘達百業(yè)集團有限公司員工,住址長??h大長山島鎮(zhèn)大甸街491號。執(zhí)行申請人:王玉璽,男,1952年10月12日出生,漢族,遼寧省大連市人,系大連弘達百業(yè)集團有限公司員工,住址長海縣大長山島鎮(zhèn)。
    工程誤工索賠申請書篇十二
    申請人:__________,男,漢族,初中文化,出生于1970年4月。
    工作單位:
    住址:
    電話:
    被申請人:
    地址:
    法定代表人:
    電話:
    業(yè)務人員:
    仲裁請求:
    一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;
    二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用,合計________元(________元整)具體如下:
    1、住院期間生活補助:4480元(35元x2/人x80天);
    2、住院期間工資:57810元(2710/30x80);
    3、住院期間家人的護理費:3840元(45x80天);
    4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元x2月);
    5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元x12月);
    6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元x9月);
    7、鑒定費:300元;
    8、第二次手續(xù)費4800元。
    9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元x12月x2);
    事實及理由:
    20____年8月15日,申請人______在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:
    1、右足背挫裂傷;
    2、左第五指骨開放性骨折;
    3、左足背異物殘留;
    4、左第二趾骨撕脫性骨折。
    曲靖市人力資源和社會保障局于____年____月____日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第____號)。20____年____月____日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第____號)。
    綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
    此致
    宣威市勞動仲裁委員會。
    申訴人:______。
    20____年____月____日。
    工程誤工索賠申請書篇十三
    根據(jù)施工合同條款___條的規(guī)定,由于_______________________________的原因,我方要求索賠金額(大寫)_____________________________,請予以批準。
    索賠的詳細理由及經(jīng)過:____________。
    索賠金額的計算:____________。
    附:證明材料。
    承包單位(章)__________。
    項目經(jīng)理_____________。
    日期_____________
    1、發(fā)包人違反合同給承包人造成時間和費用的損失。
    2、因工程變更(含設計變更,發(fā)包人提出的工程變更,提出的工程變更,以及承包人提出并經(jīng)監(jiān)理工程師批準的變更)造成時間和費用的損失。
    3、發(fā)包人提出提前完成項目或縮短工期而造成承包人的費用增加。
    4、發(fā)包人延期支付期限造成承包人的損失。
    5、非承包人的原因導致工程的暫時停工。
    6、物價上漲,法規(guī)變化及其他。
    三、索賠程序。
    1、索賠事件發(fā)生后28d內(nèi),向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。
    2、發(fā)出索賠意向通知后的28d內(nèi),向監(jiān)理工程師提交補償經(jīng)濟損失和(或)延長工期的索賠報告及有關資料。
    3、監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關資料后,于28d內(nèi)給予答復。
    4、監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關資料后,28d內(nèi)未予答復或未對承包人作進一步要求,視為該項索賠已經(jīng)認可。
    5、當該索賠事件持續(xù)進行時,承包人應當階段性向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。在索賠事件終了后28d內(nèi),向監(jiān)理工程師提供索賠的有關資料和最終索賠報告。
    綜上所述,工程索賠申請書中應當寫明工程的名稱,以及要求索賠的原因,還要對索賠的金額進行明確,應當將申請書發(fā)向監(jiān)理工程師,監(jiān)理工程師在受到索賠申請書以后會進行審查,如果情況屬實的會要求承包人進行賠償。
    工程誤工索賠申請書篇十四
    工程名稱:
    致:(監(jiān)理單位)。
    根據(jù)施工合同條款第條的規(guī)定,由于________________________________的原因,我方要求索賠金額(大寫)_____________________________,請予以批準。
    索賠的詳細理由及經(jīng)過:
    索賠金額的計算:
    附:證明材料。
    承包單位(章)__________。
    承包單位(章)__________。
    項目經(jīng)理_____________。
    日期_____________
    工程索賠相關知識:
    工程索賠的程序:
    (1)索賠事件發(fā)生后28日內(nèi),向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向...
    工程誤工索賠申請書篇十五
    _______貨運有限責任公司:
    20____年____月____日,我公司委托貴公司將回流焊設備一臺,通過公路運輸至深圳,交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于20____年____月____日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運輸、裝卸不當,造成設備和包裝破損。
    此次事件,不但使我公司設備損壞,遭受二次緊急調(diào)運設備的運費損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:
    破損部位及程度費用(元)上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴重掉漆1300.00溫室:合頁部分及四個邊角破裂1900.00橫梁:中間部分壓損800.00電機上罩50.00包裝箱450.00修理設備運輸費400.00設備修理人工費1200.00費用合計6100.00以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理,貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。
    順祝商祺!
    北京________有限責任公司。
    20____年____月____日。
    工程誤工索賠申請書篇十六
    由____投資,由______代理的______工程于__年__月__日地網(wǎng)上公開招標,我公司按招標文件要求投標并中標。
    從招標之日起,我公司按程序已繳了保證金28萬元。中標公示后,按中標30日內(nèi),我公司多次催貴方簽訂施工合同,超過中標通知書規(guī)定時效內(nèi),貴方未履行與本公司簽訂施工合同的責任和義務,也未在時效內(nèi)提出合理理由和及時返還我方保證金,因此貴方違返了大連市建設工程項目招投標相應規(guī)定,因此對我公司造成以下?lián)p失:
    1、購買招標文件500元;
    2、按程序做投標文件及費用30000元;
    4、投標保證金28萬元利息;
    5、做工程預備金300萬的利息;
    6、班子成員費用(因工期為300天,班內(nèi)所有管理人員均為年工資)。
    項目經(jīng)理:15萬元。
    技術負責人:12萬元。
    施工員:12萬元。
    帶工:10萬。
    放線員:8萬。
    安全員:6萬元。
    質檢員:6萬元。
    檔案員:5萬元。
    材料員:4.5萬元。
    (1)機械設備費用(包括塔吊、卷楊機、攪拌機、圍彎機、切斷機等)已簽定購買合同,交付定金20萬元,違約扣除50%。
    (2)鋼材已簽定購買合同,交付定金40萬元,違約扣除50%。
    (3)腳手架已簽定購買合同,交付定金10萬元,違約扣除50%。
    (4)模板已簽定購買合同,交付定金30萬元,違約扣除50%。
    總計:____元。
    以上情況屬實,請貴方審核。
    集于以上原因,我公司經(jīng)過認真考慮審請貴方將______工程繼續(xù)由我公司承包施工,若貴方不能將此工程交由我分司承包施工,請貴方對我公司就該工程前期準備所花費的費用給于補嘗。
    賠償請求人:______。
    委托代理人:______。
    ____年____月____日。
    工程誤工索賠申請書篇十七
    合肥君子蘭園林工程有限公司。
    肥西縣嚴店鄉(xiāng)人民政府。
    1、我公司承建肥西嚴店鄉(xiāng)20xx-2017年應急水利水毀修復堤防滑坡治理工程,應建設單位要求,我單位人員、機械以及相關材料于20xx年1月15日進場施工,因政府與當?shù)乩习傩諞]有協(xié)調(diào)好,現(xiàn)場無施工作業(yè)面,導致工程停工,造成我單位很大的人工費、機械設備費的損失。
    2、因為該項目是應急水利水毀修復,我單位本計劃在汛期來臨之前完成該項目,現(xiàn)在由于不具備施工條件造成工程停工。如果短期內(nèi)再無法開工,我單位無法保證在汛期(每年約5月份)來臨前完成該應急水利水毀修復項目。
    施工單位(簽字蓋章):xx。
    日期:20xx年xx月xx日
    建設單位(簽字蓋章):xx。
    日期:xx年xx月xx日